loader

Vigtigste

Linser

13.2.2 Fælles forgrenet syn

De åbenlyse grunde til overtrædelsen af ​​sammensmeltningen af ​​parrede billeder til en enkelt er forkert justering af installationen af ​​de visuelle akser på et enkelt objekt, latent eller eksplicit strabismus. Sidstnævnte manifesterer sig i en af ​​to funktionelle muligheder: enten kvaliteten af ​​fokusering forringes, og det faste objekt opfattes som i en tåge, omend med to øjne (figur 5.11) eller klart, men kun med det ene øje, der fokuserer objektet. I det første tilfælde opstår der en "lidelse" på grund af lagdelingen af ​​billeder af forskellige objekter, information om hvilke der kommer fra de makulære områder af parrede øjne. I det andet tilfælde tvinges det andet øje til at afvige fra fikseringspunktet, og som et resultat opstår dobbeltsyn..

Med en konvergerende strabismus er dobbeltsyn af samme navn med en divergerende strabismus - i modsætning til. Med andre ord, hvis de visuelle akser konvergerer med strabismus, krydser ikke billederne, hvis de divergerer hinanden, skærer de hinanden.

Mekanismer til kompensation for split vision. Undertrykkelse (undertrykkelse) af det visuelle billede af det skævende øje. TP Kashchenko (1978) anser denne mekanisme til binokulær sensorisk tilpasning for at være den vigtigste, især hos børn, da den forekommer hos 70% af alle patienter med strabismus. Dets essens er, at billedet, der transmitteres til centrum fra det skævende øje, aktivt afvises (hæmmes) af hjernens visuelle cortex. Det er bemærkelsesværdigt, at mekanismen kun fungerer, når begge øjne er åbne (Figur 5.12). Så snart det bedste (fikserende) øje er dækket, overføres den skarpe øjes visuelle akse til fikseringsobjektet; det nyligt skæve øje ser ud til at være befriet for undertrykkelse.

Oprindelsen til undertrykkelse involverer tilsyneladende hæmmende processer, der forekommer både i de visuelle centre og inden i nethinden i selve det skævende øje. Billedundertrykkelse kan blive vedholdende, og derefter bliver synet monokulært, og amblyopi udvikler sig i det skæve øje (se figur 5.12). I dette tilfælde får visionen om det skævende amblyopiske øje følgende funktioner: synsstyrken øges ikke længere, når objekter er fastgjort med dette øje; forringelsen af ​​synsstyrken er især udtalt med samtidig fremvisning af en gruppe tegn (fænomenet nøjagtighed); synsstyrken påvirkes næsten ikke af ND-filtre, som i undersøgelsen af ​​et sundt øje. Det adskiller sig således fra øjnene, hvor synsstyrken reduceres på grund af organiske ændringer i det optiske nerveapparat. I sidstnævnte tilfælde forstyrrer neutralt lysfiltre naturligt synsstyrken.

Ud over amblyopi, der udvikler sig i forbindelse med strabismus, er der to yderligere typer af amblyopi: tilsløring (med en krænkelse af mediets gennemsigtighed og med ptose) og anisometropisk (med lav billedkvalitet i øjet med større ametropi).

Unormal korrespondance af nethinder. Denne type binokulær sensorisk tilpasning i strabismus forekommer sjældent (i 5-7% af tilfældene). Hos små børn med vedvarende strabismus kan en lignende defekt version af asymmetrisk kikkertvision med en falsk makula dannes [Kashchenko TP, 1978]. Retinalelementerne i det skævende øje etablerer et tilsvarende forhold til foveaen og andre områder af nethinden i det ikke-skævende øje; unormal korrespondance mellem de harmoniske nethinder udvikler sig. Det er især karakteristisk for mikrostrabisme..

Provokeret diplopi. Det påvises hos 20-25% af mennesker med strabismus. E.S. Avetisov og T.P. Kashchenko (1977, 1993) mener, at tilstedeværelsen af ​​latent diplopi eller dets specielle induktion under naturlige forhold skaber en yderligere chance for at "pleje" evnen til at overvinde den "gennem en selvregulerende mekanisme for bifiksering." Dette behandlingssystem blev kaldt diploptisk [Avetisov ES, 1977].

Det er længe blevet bemærket, at hvis nogen af ​​de ekstraokulære ICP'er er svage, kan børn med potentielt god binokulær vision og voksne, som ikke er i stand til undertrykkelse, ubevidst og bevidst undertrykke diplopi ved at give en bestemt position til hovedet. Den generelle regel er, at hovedet sædvanligvis skal dreje i retning af den svækkede muskel, da i dette tilfælde øjet automatisk drejer i den modsatte retning, og belastningen på den svage muskel fjernes.

Da vandret afvigelse består i at dreje hovedet for eksempel til venstre (hvis den tilsvarende muskel er påvirket), vender øjnene automatisk til højre. Med lodret afvigelse (med svaghed hos løfterne) løfter patienten hagen og ser ned, og med svagheden hos løfterne sænker han den og ser mærkelig ud. Torsionsafvigelse består i at vippe hovedet mod skulderen, mod hvilken den svækkede skrå muskel skal dreje det øverste lem.

Med lammelse af en af ​​intors, dvs. muskler, der roterer det øvre lem indad, vil øjet indtage positionen af ​​udpressning. For at kompensere for det og bringe øjet tilbage til indtrængende position, skal hovedet vippes mod skulderen i den retning, som den svækkede muskel skal virke. Så kompenseres svagheden ved den højre overlegne skrå muskel ved at vippe hovedet til venstre.

Strabismus - hvad sker der??

Alt iLive-indhold gennemgås af medicinske eksperter for at sikre, at det er så nøjagtigt og faktuelt som muligt.

Vi har strenge retningslinjer for udvælgelse af informationskilder, og vi linker kun til velrenommerede websteder, akademiske forskningsinstitutioner og, hvor det er muligt, bevist medicinsk forskning. Bemærk, at tallene i parentes ([1], [2] osv.) Er interaktive links til sådanne undersøgelser.

Hvis du mener, at noget af vores indhold er unøjagtigt, forældet eller på anden måde tvivlsomt, skal du vælge det og trykke på Ctrl + Enter.

Sensorisk tilpasning til strabismus

Det visuelle sensoriske system hos børn er i stand til at tilpasse sig patologiske tilstande (forvirring og diplopi) gennem to mekanismer: undertrykkelse, unormal retinal korrespondance. Deres forekomst er forbundet med plasticiteten i det udviklende visuelle system hos børn under 6-8 år. Voksne med strabismus er kun sjældent i stand til at ignorere det andet billede og ikke opleve diplopi..

Undertrykkelse sker som et resultat af aktiv undertrykkelse af billedet fra det ene øje af den visuelle cortex med to åbne øjne. Stimuli til undertrykkelse er diplopi, forvirring, defokuseret billede i astigmatisme eller anisometri. Suppression er klinisk kategoriseret som følger:

  • central eller perifer. I central undertrykkelse undertrykkes billedet fra det afvigede øjes fovea for at undgå forvirring. Diplopia elimineres derimod ved perifer undertrykkelse, som undertrykker billeder fra det afvigede øjes perifere nethinde;
  • monokulær eller vekslende. Undertrykkelse er monokulær, hvis billedet fra det dominerende øje dominerer billedet fra det afvigende (eller ametroniske) øje, undertrykkes billedet af sidstnævnte permanent. Denne type undertrykkelse fører til udviklingen af ​​amblyopi. Hvis undertrykkelsen skifter (dvs. billedet fra det ene og det andet øje er skiftevis undertrykt), udvikler amblyopi sig ikke;
  • krævet eller valgfri. Valgfri undertrykkelse forekommer kun, når øjnene er i den forkerte position. Obligatorisk undertrykkelse er konstant uanset øjenposition.

Unormal retinal korrespondance er en tilstand, hvor ikke-svarende retinalelementer kræver en fælles subjektiv visuel retning: foveaet i det fikserende øje er parret med det ikke-foveale element i det afbøjede øje. Unormal retinal korrespondance er en positiv sensorisk tilpasning til strabismus (i modsætning til undertrykkelse), der opretholder en slags binokulær vision med begrænset fusion i nærværelse af heterotropi. Unormal korrespondance af nethinden forekommer oftest med esotropi med en lille vinkel og sjældent - med imødekommende strabismus på grund af inkonsekvens i vinklen eller i store vinkler på grund af adskillelsen af ​​retinalbilleder. Unormal korrespondance af nethinden er også sjælden i exotropia på grund af den hyppige periodiske afvigelse. Når strabismus opstår, forekommer følgende:

  • fovea af det skævende øje undertrykkes for at eliminere forvirring;
  • diplopi forekommer, da de ikke-svarende elementer i nethinden modtager det samme billede;
  • for at undgå diplopi forekommer fænomenet perifer undertrykkelse af det skæve øje eller unormal korrespondance mellem nethinden;
  • forekomsten af ​​undertrykkelse fører til dysbinokulær amblyopi.

Ulempen ved den nedsatte unormale korrespondance mellem nethinden er, at efter kirurgisk fjernelse af strabismus opnår patienten ikke den normale korrespondance mellem nethinden, så vinklen på strabismus kan gendannes, når man prøver at genoprette binokulært syn.

Motorisk tilpasning til strabismus

Det udtrykkes i en ændring i hovedets position og forekommer hos de voksne, der ikke tænder for undertrykkelsesfænomenet, eller hos børn med potentielt god kikkert. Med strabismus giver den tvungne position af hovedet dig mulighed for at opretholde kikkertvision og lindrer diplopi. Hovedet drejes mod handlingszonen for den berørte muskel, så blikket omdirigeres i den modsatte retning så langt som muligt fra zonen for den berørte muskel (at dreje hovedet til den side, hvor det er umuligt at dreje øjenkuglerne).

Horisontal afvigelse er kendetegnet ved ansigtets drejning. For eksempel med lammelse af en af ​​de vandrette muskler, der roterer øjenkuglerne til venstre, vil kompensation for den manglende bevægelse i denne retning ved at dreje ansigtet til venstre..

Lodret afvigelse er kendetegnet ved at hæve eller sænke hagen. Når en af ​​løfterne er svag, hæver hagen, så der er en relativ sænkning af øjenkuglerne.

Ved vridningsafbøjning er hovedhældningen mod højre eller venstre skulder karakteristisk. For eksempel med lammelse af intortoren (overlegen skrå muskel i venstre øje) vil det venstre øje være i en tilstand af afpresning. Hovedhældning mod højre skulder kompenserer effektivt for venstre øjes afvigelse.

Som hovedregel ledsager hovedhældning lodret afvigelse. Hældning til siden af ​​øjet med hypotropi bestemmes ikke af den lodrette afvigelse, men af ​​den ledsagende (men mindre udtalt) vridningsafvigelse.

Unormal korrespondance af nethinden

Unormal retinal korrespondance (ACR) er en type adaptiv øjenreaktion, der lindrer et sygt barn fra diplopi. Det forstås som en tilstand, hvor en funktionel forbindelse opstår mellem det ikke-skævende øjes makula og det område, hvorpå billedet af objektet i det skævende øje falder, hvilket tillader det afvigende øje at tilpasse sig til binokulært syn i skærevinklen. I dette tilfælde er binokulært syn defekt, og ægte fusion af billeder forekommer ikke (samtidig observeres normalt).

Øjensygdomme hos børn, flere detaljer.

Diagnostik, behandling og rehabilitering i de bedste klinikker i Tyskland for patienter fra Rusland og SNG-lande, der bruger de mest moderne medicinske teknologier uden mellemled.

--> Professor Trubilins øjenklinik ?? kvalificeret behandling af øjensygdomme, moderne synkorrektion.

Hvad er unormal retinal korrespondance

Unormal retinal korrespondance (ACR) er en adaptiv reaktion i øjet, der befri patienten fra diplopi. Essensen af ​​dette fænomen ligger i det faktum, at mellem makulaen i det ikke-skæve øje og det område af nethinden, hvorpå billedet af objektet i det skiftende øje falder, opstår en ny funktionel forbindelse, der tilpasser det afvigende øje til binokulært syn i skærevinklen. I dette tilfælde er kikkertvisionen defekt, og der opstår ingen reel fusion af billeder (samtidig opfattelse af to billeder bemærkes); ikke desto mindre giver dette "surrogat for binokulært syn" en vis lindring af synet.

Generelt om korrespondance mellem nethinden skal man forstå den funktionelle forbindelse ikke af nethindenes egne områder, men af ​​de tilsvarende kortikale dele af den visuelle analysator..

ACS udvikler sig oftere med skiftende strabismus (ca. 65% af tilfældene). Jo højere syn og jo mindre strabismusvinkel, jo hurtigere og lettere dannes ACS. Med signifikant strabismus (35 ° og mere) forekommer ACS normalt ikke, hvilket er forbundet med opfattelsen af ​​objekter i det skævende øje med en ufølsom perifer nethinde. Det svage billede, der genereres her, kan ikke bruges til kikkertprojektion. I stedet for ACS dannes et hæmningsskotom med den efterfølgende udvikling af amblyopi.

Det skal bemærkes, at det centrale funktionelle scotoma også eksisterer med skiftende strabismus, men normalt er det lille og forstyrrer ikke dannelsen af ​​ACS. Samtidig bør hvert klippe barn antage tilstedeværelsen af ​​ACS i en eller anden grad, da normal korrespondance med strabismus er nedsat.

ACS er af stor betydning i klinikken for samtidig strabismus, da dets tilstedeværelse komplicerer behandlingen kraftigt og ofte fører til gentagelse af strabismus, selv efter en vellykket operation. Bevis for tilstedeværelsen af ​​uregelmæssig korrespondance er paradoksal diplopi, som undertiden opstår efter den operationelle eliminering af samtidig strabismus. For at bedømme arten af ​​korrespondance mellem nethinden i samtidig strabismus anvendes normalt synotypiske enheder, hvor der er objekter til justering eller objekter til bifoveolær fusion (synoptophores). Karakteren af ​​nethindens korrespondance vurderes ud fra patientens evne til at fusionere foveale billeder af genstande.

T. Birich, L. Marchenko, A. Chekina

"Hvad er unormal retinal korrespondance" ?? artikel fra afsnittet Oftalmologi

Unormal korrespondance af nethinder

Undersøgelsen af ​​en patient med strabismus bør omfatte:
• Vurdering af sensoriske funktioner (synsstyrke, fikseringspræference, binokulært syn, fusion, indkvartering og konvergens).
• Undersøgelse af øjenbevægelse.
• Undersøgelse af øjnene (undersøgelse med en spaltelampe, undersøgelse af medier og fundus).
• Bestemmelse af brydning (hos børn - cykloplegisk). Yderligere særlig undersøgelse kan være påkrævet, herunder for tilstedeværelsen af ​​dysmorfe tegn og neurologiske symptomer.

I. Forskning i sensoriske funktioner:

a) Synsskarphed. Der er mange tests tilgængelige for at bestemme synsstyrken hos børn, der endnu ikke taler, og som allerede taler; nogle af dem er mere, andre mindre effektive. De kræver færdigheder i at præsentere testobjekter og fortolke testen. Det er vigtigt at måle synsstyrken nøjagtigt ved hvert besøg. Synsskarphed bør bestemmes for både afstand og nær. For at sikre reproducerbarheden af ​​resultaterne bør metoderne og formerne for optagelse af visometri standardiseres, på hvert udviklingsstadium bør børn undersøges ved hjælp af passende metoder..

Der er et stort udvalg af tests for at bestemme synsstyrken, hver af dem har sine egne fordele. Det er vigtigt at have et testsystem, der giver dig mulighed for at få reproducerbare resultater i hver aldersgruppe.

b) Visuelle præference teknikker. Visuel præference er en adfærdsmetode til vurdering af synsstyrke, der bruges ved undersøgelse af meget små børn. Princippet med metoden er, at det er mere interessant for et barn at se på objekter med et skelent mønster end på et objekt uden et synligt mønster. Objektmønsterets opløsning falder, indtil barnet er i stand til at træffe et valg. Tærskelopløsningen, som barnet ikke kan træffe et valg med, tillader vurdering af synsstyrken.

Gitterkort som Keeler- eller Teller-test kan bruges til undersøgelse af spædbørn og børn omkring to år, mens forsvindende optotyper som Cardiff-testen er mere velegnede til at undersøge børn mellem to og tre år..

c) Billeder af Kau. Tabeller til visometri med Kau-billeder er blevet brugt med succes, men de har en tendens til at overvurdere synsstyrken. Denne teknik bruges til at sammenligne hvert øjes synsstyrke; en logMAR-version af denne test er tilgængelig.

d) Matchende tests baseret på logMAR. Omkring 3,5-4 år er de fleste børn i stand til at udføre logMAR matchende tests, som kan vises på kort eller på en skærm. Disse teknikker giver nøjagtige og reproducerbare resultater..

Hvis barnet kender bogstaverne, er det muligt at bestemme synsstyrken ved hjælp af den fulde logMAR-teknik ved hjælp af logMAR-tabellen (for eksempel Bailey-Lovie-tabellen). Det er vigtigt at bestemme synsstyrken på det værste øje først, da børn har fremragende hukommelse.

P.S. Matchende tests, "matching tests" - barnet får et bord eller et kort, der viser de samme objekter som på bordet til visometri. Barnet skal angive, hvilket objekt forskeren peger på i øjeblikket.

e) Fixeringspræference. Fixeringspræference er en enkel og informativ test til påvisning af amblyopi, som også kan udføres, når spædbørn undersøges. Testen er mest nøjagtig for strabismus af ti eller flere prisme-dioptrier. Fikseringspræferencer vurderes af centralitet, stabilitet og vedligeholdelse af fiksering (CSM-metode - centralitet, stabilitet, vedligeholdelse). Med "central" fiksering er hornhinderefleksen placeret i midten af ​​pupillen. "Stabil" fiksering ledsages ikke af nystagmus eller svingende øjenbevægelser. "Vedligeholdelse" af fiksering henviser til evnen til at fortsætte med at fiksere et objekt med det ikke-dominerende øje, når okklusionen af ​​det dominerende øje ophører.

Fastholdelsen af ​​fiksering kan gradueres som følger: fiksering opretholdes efter et blink eller en jævn sporingsbevægelse eller for at bestemme tidsintervallet efter fjernelse af okklusion fra det dominerende øje, hvorunder fiksering opretholdes med det ikke-dominerende øje.

I ortophori kan fiksering foretrækkes ved kunstigt at afbøje øjet med et 10- eller 12-diopter prisme og placere det foran øjet med basen op eller ned. Prismen er placeret lodret, da den lodrette fusion er væsentligt mindre end den vandrette. Hvis synsstyrken er den samme, skal fikseringen skiftevis. Hvis der findes en fiksationspræference, kan den vurderes på samme måde som hos patienter med strabismus..

f) Samlet binokulært syn, fusion og stereopsis. Samlet kikkert, fusion og stereopsis er nogle af de sværeste funktioner at forstå. Dette skyldes dels terminologiens egenart, dels - vores begrænsede viden om, hvordan to øjne fungerer sammen. Fysiologer og øjenlæger bruger forskellige terminologier, hvilket også bidrager til forvirring. Selvom fysiologer bruger udtryk som horopter og Panum fusionszone, er øjenlægen forvirret af disse, så han beslutter, at de sensoriske aspekter af strabismus er for komplekse til at håndtere og overlader dem til ortoptisten eller teoretikeren. Dette kan kun være beklageligt, da disse aspekter er af praktisk betydning og påvirker patientens behandling. De anvendte definitioner bør præciseres.

Følgende er en liste over definitioner, der letter studiet af sensoriske funktioner hos patienter med strabismus, og en beskrivelse af, hvordan vi bruger disse oplysninger til behandling af patienter..

g) Korrespondance af nethinder. For at implementere den binokulære synsfunktion skal de billeder, der opfattes af hvert øje, være justeret i occipital cortex. Ikke hele billedet er kombineret, men mange små fragmenter af billedet ligger oven på hinanden som en mosaik. Dannelsen af ​​hvert stykke af mosaikken kræver arbejde af både højre og venstre nethinden. Således har hver retinalzone et tilsvarende punkt af den anden nethinden, som er involveret i dannelsen af ​​den samme del af mosaikken i cortex. Den normale korrespondance mellem nethinden kræver, at den centrale fossa i begge øjne sikrer dannelsen af ​​den samme patch af mosaik i cortex..

Patienter med unormal korrespondance i det ene øje har en retinal zone ved siden af ​​foveaen, som er involveret i dannelsen af ​​billedet af den samme patch af mosaikken som foveaen i det andet øje.

h) Motorisk og sensorisk fusion:
• Motorisk fusion: evnen til fysisk at bevæge øjnene på en sådan måde, at de peger i en retning, hvilket gør det muligt for de tilsvarende områder af nethinden i hvert øje at dreje i retning af det pågældende objekt.
• Sensorisk fusion: opnåelse af et billede fra hver tilsvarende zone i nethinden og deres justering i binokulære celler i occipital cortex.
Disse to funktioner er uløseligt forbundet med hinanden. Sensorisk fusion er umulig, hvis øjnene er rettet i forskellige retninger, og i motorfusionsmekanismen spiller sensorisk fusion rollen som feedback. Sensorisk fusion er mulig, når motorfusionsmekanismer er på arbejde. I mangel af sensorisk fusion mangler motorfusionsmekanismer feedback, og bevægelsesforstyrrelser kan forekomme, hvilket fører til dårlig justering af øjet.

i) Central (bifoveal) og perifer fusion. For at opnå et enkelt kvalitetsbillede af høj kvalitet skal fovealbilleder af hvert øje flettes. Først når denne betingelse er opfyldt, er stereopsis (opfattelse af dybden af ​​rummet) mulig. Denne mekanisme kaldes central eller bifoveal fusion. Det er muligt at danne et grovere enkeltbillede med begge øjne i fravær af foveale billeder af høj kvalitet (for eksempel hos patienter med amblyopisk øje) og i fravær af nøjagtig justering af øjet (for eksempel hos patienter med lave vinkler af esotropi). Dette kaldes perifer fusion..

j) Fusionsreserver (fusionsamplitude). Fusionsreserver er det interval, inden for hvilket mekanisk motorfusion er i stand til at sikre det fælles arbejde med to øjne. Det måles ved at holde stadig stærkere prismer i øjnene, indtil patienten udvikler dobbeltsyn (dvs. fusionsamplituden overskrides). Prismerne placeres base-in og derefter base-out for at måle fusionsdivergens og konvergensreserver. Lodrette fusionsreserver måles ved at placere prisme-basen op og basen ned.

k) Binokulært syn. Binokulær vision betyder bogstaveligt talt at se med to øjne, men som øjenlæger mener vi mere end det. Vi mener, at det er bedre at bruge to øjne sammen og få et enkelt billede end at bruge et øje. Selvom det ene øje er amblyopisk, og det ikke er muligt at registrere stereopsis (opfattelse af rummets dybde), har det kombinerede billede af øjens ånd en højere kvalitet end det billede, der opnås med det ene øje. Udtrykket samlet kikkertvision foretrækkes sandsynligvis. Det understreger, at begge øjne bruges, og der dannes et billede..

Enet binokulært syn er opnåeligt selv med krænkelser af øjenjustering (for eksempel med mikrotropi); denne kendsgerning vidner om en vis fleksibilitet i occipital cortex med hensyn til den information, der modtages fra de tilsvarende zoner i nethinden, hvilket, selv under sådanne forhold, gør det muligt at realisere en samlet vision. Central (foveal) fusion er ikke en forudsætning for en binokulær samlet vision. Nok fusion af de perifere retinale zoner.

m) Stereopsis. Den mest komplekse funktion af vores vision er stereopsis, som giver opfattelsen af ​​dybden af ​​rummet og ideen om tre dimensioner. For at implementere stereopsis kræves perfekt øjenjustering og høj billedkvalitet fra hver fovea; foveal fusion er påkrævet til subtil stereopsis. Grov stereopsis er også mulig med mikrotropi.

II. Kvantificering af korrespondancen mellem nethinden, binokulært syn og fusion:

a) Test for korrespondance mellem nethinden. Det er ikke nødvendigt at undersøge retinal korrespondance hos alle patienter. En vigtig gruppe patienter - patienter med åben strabismus, men med ensartet binokulær syn uden at undertrykke et billede. Hos sådanne patienter udvikles forbindelser mellem det foserende øjes centrale fossa og det ikke-fixerende øjes ekstrafoveolære zone. Hvis der er en kronisk unormal korrespondance mellem nethinden, vil kirurgi for at justere øjenkuglerne føre til gendannelse af den oprindelige skævvinkel i den postoperative periode eller udviklingen af ​​diplopi.

b) Bagolini-briller. Bagolini-briller giver dig mulighed for at identificere unormal korrespondance mellem nethinden uden at opdele synsfelterne i øjnene. Denne test kræver god kommunikation og forståelse og er ikke mulig hos små børn. Fordi linserne er striated, opfattes en punktlyskilde som en lige linje. Linserne foran hvert øje drejes i en vinkel på 90 ° i forhold til hinanden, og med begge øjne åbne opfattes en punktlyskilde (i en afstand af enten 33 cm eller 6 m) som et kryds. Testen giver information om undertrykkelse og er informativ i yderligere to tilfælde:

1. Patienten, der dømmes efter hornhinderefleksens position, har skæve øjne, men der observeres ingen øjenbevægelse under dæktesten. Hvis testresultaterne med Bagolini-briller i nærvær af åbenbar afvigelse er normale, har patienten unormal retinal korrespondance. Hvis en sådan situation er nøjagtigt etableret hos en patient med et modent synssystem, vil kirurgi føre til permanent diplopi..

2. En patient med mikrotropi (monofixeringssyndrom). Disse patienter har subtile abnormiteter (som er vanskelige eller umulige at opdage med en dæktest) forbundet med amblyopi og foveal scotoma. Bagolini-testen afslører en unormal korrespondance mellem nethinden, det berørte øje ser et brud på Bagolini-linjen.

c) Test for fusionsreserver. Patienter med strabismus, der har store fusionsreserver, er mere tilbøjelige til at opnå korrekt øjenposition efter operationen. Undersøgelsen af ​​fusionsreserver hos patienter med åben strabismus er vanskelig. Fusionsreserver kan undersøges med en synoptofor, men da dette er en dissociativ test, kan fortolkning af resultaterne være vanskelig..

d) Fire-punkts test værd. Ved diagnosen og behandlingen af ​​strabismus er værdien af ​​den 4-punkts værd-test lille. Dette er en meget dissociativ test (da der bruges røde og grønne briller). Patienter, der ikke er i stand til fusion under testbetingelserne, kan have en rimelig god fusion i fravær af synsfeltadskillelse. Test vurderer motorisk, ikke sensorisk fusion.

Testen består af fire lys - to grønne, en rød og en hvid. Et rødt glas sættes på det ene øje (traditionelt på det højre) og grønt - på det andet. Testlamper præsenteres fra en passende afstand (nær eller langt afhængigt af typen af ​​test, der udføres). Som et resultat er tre muligheder mulige:

1. Fusion: når fire lys er synlige, har patienten evnen til at fusionere. På den passende afstand rammer lys foveaen og undersøger således den centrale fusion. Hvis testen er negativ (viser diplopi eller undertrykkelse), kan patienten flyttes tættere på testlysene, så lyset falder uden for fovea, og dermed kan den perifere fusion undersøges. Hvis hvidt lys ser grønt ud, er venstre øje dominerende; hvis hvidt lys ser rødt eller lyserød ud, er højre øje dominerende..

2. Diplopi: hvis patienten ser fem lys, har patienten diplopi og ingen fusion.

3. Undertrykkelse: hvis kun tre eller to lys er synlige, undertrykkes det ene eller det andet af øjnene hos patienten. Hvis patienten ser to lys og derefter tre, er der skiftevis undertrykkelse..

e) Undersøgelse af fusionsreserver (amplitude). Det er bedst at udforske disse funktioner i ledig plads ved hjælp af prismer. Prismernes styrke øges, indtil patienten har noteret sig diplopi. Hvis prismerne er base udad, skal øjnene konvergere for at genoprette kikkerten. Siluprisme øges, indtil patienten er i stand til at gendanne kikkerten og ikke klager over dobbeltsyn. Prismerne placeres derefter base indad, og øjnene divergerer for at bevare kikkerten. Hos patienter med lodret strabismus kan lodrette fusionsreserver udforskes.

Motorfusion kan også vurderes hos meget små børn ved at placere en 20 diopter prisme base ud for det ene øje; det bemærkes, om patienten er i stand til at overvinde prismeets handling. Hvis barnet har evnen til motorisk fusion, vil en placeringsbevægelse blive observeret.

f) Forskning i stereopsis. En patient med påviselig stereopsis skal have sensorisk fusion. Hvis stereopsis-testen er positiv, er det ikke nødvendigt med en sensorisk fusionstest. Stereopsis skal vurderes inden feltopdeling i andre tests, herunder 4-punkts værd-test eller dækningstest. Det er usandsynligt, at stereopsis kan påvises hos patienter med åbenlyse abnormiteter i øjet (skønt patienter med små vinkler og god motorfusion kan have nogle stereopsis). Stereopsis-test er mest informativ hos patienter med periodiske afvigelser eller afvigelser i langt / nær blik. Patienter, der mister stereopsis under en af ​​disse tilstande, kræver hurtig behandling for at komme sig.

Der er fire mest almindelige stereopsis-tests:

1. Lang Stereopsis Test: Dette er en simpel test, der ikke kræver briller for at adskille synsfelterne og kan udføres på meget små børn (endda et år gamle). Forskellen mellem billederne er fra 1200 til 200 buesekunder, og derfor kan kun en grov stereopsis estimeres. Denne test er meget effektiv til at vurdere sensorisk status hos børn med øjenmotoriske lidelser og til screening.

2. Titmus Stereo Test: Denne test bruger polariserende briller til at adskille synsfelterne i de to øjne og kan udføres på børn omkring to til tre år. Testen inkluderer tre separate undersøgelser (flue, cirkler og dyr), som giver dig mulighed for at vurdere stereopsis sværhedsgrad op til 40 buesekunder.

3. TNO stereotest: Denne test bruger røde og grønne briller til at adskille synsfelterne..

4. Stereo Frisby-tests: Disse tests kræver ingen briller, hvilket er deres fordel. Testen udføres uden at dele de visuelle felter. Disse tests vurderer stereopsis tæt på. Nogle patienter har stereoanlæg på afstand, men de har ikke nær stereopsis. Der er test for stereopsis i det fjerne (Frisby stereoskopisk test for afstand), hvilket er informativt, når man undersøger børn med overdreven konvergens esotropi med kontrolleret afvigelse, når man ser i det fjerne, men med esotropi, når man kigger op.

g) Indkvartering og konvergens. Indkvartering og konvergens bør vurderes obligatorisk, når det er muligt, ved hjælp af et nærliggende boligobjekt. Den akkommodative konvergens / indkvartering (AC / A) -forholdet skal bestemmes hos patienter med fjern / næsten forskel (forskel i strabismusvinkler?). Det er imidlertid vanskeligt at måle AK / A-forholdet hos børn under 5-6 år, da det kræver interaktion mellem lægen og patienten.

III. Undersøgelse af motoriske funktioner:

a) Vinkel med primær afbøjning. Vinklen for den primære afbøjning er vinklen på strabismus målt i den primære blikposition under forhold med fuldstændig korrektion af brydningsfejl. Fiksering af et fjernt (6 m) objekt udføres med det forreste øje under standardrumsbelysning.

b) Dækprøver med prismer i ni blikpositioner. Den komplette øjenmotorundersøgelse inkluderer dækningstest med prismer i ni blikpositioner. Imidlertid er alle disse tests unødvendige (og ikke altid mulige) på alle patienter. Undersøgelse af ni blikpositioner er vigtigst ved undersøgelse af patienter med lodrette afvigelser og kræver en vis interaktion mellem lægen og patienten. Hos børn med vandrette afvigelser er det vigtigt at udføre dækningstest med prismer i den primære position, men også når man kigger op og ned (for at udelukke "A-" og "V-" mønstre) og når man ser til siderne for at sikre, at det primære og sekundære afvigelsesvinkler (især hos patienter med exotropi).

Afvigelser i ni blikpositioner påvises ved hjælp af prismatiske dæktests. Der anvendes separate prismer, ikke en prisme. Selvom der kan opstå fejl ved udførelse af prismedæktest, undgår man at kende komplicerede falske resultater og gør denne test til en nøjagtig diagnostisk metode. Patienten retter sit blik på en fjern genstand, og hans hoved drejes, så øjnene indtager de ekstreme blikpositioner. For at sikre reproducerbarheden af ​​undersøgelsen er det vigtigt, at når man udfører en dæktest med prismer, er øjnene i de ydre blik bortførelser. Hvis næsen blokerer synsfeltet for det ene øje, kan du dreje hovedet, men lige nok til kun at gendanne fiksering.

Prismer er knyttet til det paretiske øje. Ved at bruge separate prismer kan både lodrette og vandrette elementer neutraliseres ved at holde det tilsvarende prisme foran det paretiske øje. Det er forkert at sætte vandrette prismer sammen, med store afvigelser kan det være nødvendigt at placere prismer foran hvert øje.

Efter at have udført dækningstest med prismer i ni fjerne blikpositioner bestemmes den nærmeste afvigelse i den primære position, normalt bruges et objekt til at studere indkvartering til dette..

c) Versioner og kanaler. Vers er bevægelser for hvert øje separat, de undersøges med to åbne øjne. Studiet af vers tillader en at bedømme tilstedeværelsen af ​​hypofunktion, hyperfunktion eller begrænsning af seks okulomotoriske muskler i hvert øje. Når man undersøger vers, bruges en lommelygte som et objekt til fiksering med to åbne øjne; Versioner evalueres på en ni-punkts skala. Normale versioner svarer til 0, hyperfunktion er klassificeret fra +1 til +4, og hypofunktion er fra -1 til -4.

Med en normal vandret version skal sclera være skjult ved øjenlågets vedhæftning. Hvis sclera næppe er synlig, scorer verzion som -1, hvis manglende evne til at bringe eller afværge øjet med mere end halvdelen af ​​musklens normale bevægelsesområde, scorer verzion som -2. Manglende evne til at bringe eller afværge øjet til en fjerdedel af musklens bevægelsesområde er -3, og hvis øjet slet ikke bevæger sig fra den primære position i muskelens bevægelsesområde, vurderes denne begrænsning af mobilitet som -4. Hyperfunktion af vandrette rectus muskler vurderes afhængigt af det område af hornhinden, der er skjult af øjenlågets vedhæftning. Med en ekstrem grad af hyperfunktion er halvdelen af ​​hornhinden skjult, hvilket er betegnet som +4.

Hyper- og hypofunktion af de skrå muskler vurderes ved at sammenligne højden af ​​den nedre kant af limbus i begge øjne. Hyperfunktion er vurderet fra +1 (hvilket betyder mild hyperfunktion) til +4, når der observeres bortførelse i den ekstreme skrå position. Hypofunktionen af ​​de skrå muskler vurderes fra -1 til -4 (hvilket betyder umuligheden af ​​lodrette øjenbevægelser fra midten af ​​bevægelsesområdet for den undersøgte skrå muskel). Eksempler på fire grader af skrå muskelhyperfunktion er vist i nedenstående figur..

Kanaler er bevægelser af hvert øje i retning af hver okulomotorisk muskel, når det parrede øje er okkluderet. Hvis hypofunktion afsløres under studiet af vers, dækkes det parrede øje, og kanaler og vers sammenlignes for at differentiere de mekaniske og neurologiske årsager til strabismus. Med mekanisk begrænsning overholdes den samme begrænsning af kanaler og vers. Med lammelse af nerven vil tværtimod volumenet af øjenudflugter i retning af begrænsende bevægelser være større, når det dækker det parrede øje (volumen af ​​kanaler overstiger versets amplitude).

Fire grader af hyperfunktion i den nedre skrå muskel.

i) Hældning af hovedet. Hos patienter med lodrette afvigelser skal afvigelser i den primære position med hovedhældning mod højre og venstre vurderes med separate prismer (Bielschowsky hovedhældningstest).

IV. Torsion score. Torsion kan måles ved hjælp af en synoptophore og omtrent ved hjælp af Hess-tabellerne. Begge metoder er dissociative og kræver specielle værktøjer. Synoptoforen gør det muligt at evaluere torsion i forskellige blikpositioner. Der er en enkel klinisk metode til måling af torsion ved hjælp af en prøveramme med Maddox-cylindre eller Bagolini-linser. Torsion vurderes i den primære blikposition og når man ser ned. Begge metoder kan bruges allerede i en alder af fem.

a) Maddox-cylindre. To Maddox-cylindre er monteret lodret i en prøveramme. En patient med torsionsdiplopi ser to røde linjer, en vandret og en skrå. Ved langsomt at dreje en og derefter en anden Maddox-cylinder er det muligt at fastslå, hvilket øje patienten ser den vandrette linje, og hvilken side der er torsionen. Ved at dreje Maddox-cylinderen i forsøgsrammen, indtil patienten ser to parallelle linjer, kan torsionsgraden i grader bestemmes på skalaen af ​​forsøgsrammen. Med en kombination af lodret og torsionsafvigelse (som ofte findes med lammelse af den fjerde nerve) ser patienten to linjer, den ene over den anden, og gør dem let, så de bliver parallelle.

I mangel af lodret afvigelse finder patienten det ofte svært at sige, om linjerne er parallelle eller ej, da de smelter sammen. Et lodret prisme kan indsættes i testrammen for at adskille billederne, så patienten kan se to linjer. For at vurdere torsionsdiplopi, når patienten ser ned, vipper patienten hovedet tilbage, og forsøgsrammen sænkes ned på patientens næse.

b) Bagolini-linser. For at vurdere vridning anvendes Bagolini-linser med prøverammer på samme måde som Maddox-cylindre. Patienten ser to linjer, som også kan orienteres parallelt. Fordelen ved Bagolini-linser er, at testen ikke ledsages af adskillelse af felter, dette giver dig mulighed for at evaluere den cyclovertiske fusion.

c) Information om vridning i forskellige blikpositioner kan opnås ved at vurdere positionen af ​​den centrale fossa i forhold til optisk nervehoved ved hjælp af indirekte oftalmoskopi eller fotografier af nethinden.

V. Test af tvungen generation og vurdering af muskelindsats (tvangsgenereringstest). Tvunget kanaltest giver vigtig information om restriktiv strabismus. Hos små børn udføres tvungen duction-test under generel anæstesi og skal udføres i begyndelsen af ​​hver strabismus-operation. Udførelse af tvangsundersøgelser hos ældre børn, der interagerer med en læge, muligvis i klinikken under lokalbedøvelse.

Evaluering af muskelindsats er en vigtig del af vurderingen af ​​en patient med nerveparese (inklusive Duane syndrom). Det udføres kun, når det interagerer med patienten. Denne test giver dig mulighed for at bestemme, i hvilket omfang afvigelsen skyldes nerveparese, og i hvilket omfang det er resultatet af restriktive ændringer i antagonistmusklen. Hos en patient med parese af den eksterne rectus muskel holdes øjnene ved limbus fra den timelige side med tagget tang og skiftes mod adduktion. Derefter bliver patienten bedt om at se væk, indsatsen evalueres (fra siden af ​​den eksterne rectus muskel).

Vi. Unormale hovedpositioner. En unormal hovedposition kan observeres i en af ​​tre dimensioner: dreje ansigtet (højre eller venstre), vippe tilbage eller vippe fremad og vippe hovedet til højre eller venstre. Unormal hovedposition kan kvantificeres med et goniometer.

Vii. Oftalmisk undersøgelse af patienter med strabismus. Vigtigheden af ​​detaljeret oftalmologisk undersøgelse af patienter med strabismus og amblyopi kan ikke understreges. Der er flere tilstande, der manifesterer sig som strabismus eller sløret syn og kræver akut eller presserende behandling, som kan gå udiagnosticeret hos patienter med amblyopi. I mangel af en grundig øjenundersøgelse kan tilstande som intrakraniel hypertension, retinoblastom og medfødt grå stær blive savnet. Vurdering af øjenlågets position og mobilitet kan give værdifuld information til diagnosticering af strabismus..

Ændringer i palpebral revne i Duane syndrom, afvigende innervering i medfødte tredje nerveparese og syvende nerveparese i Mobius syndrom er eksempler på situationer, hvor øjenlågsændringer letter diagnosen..

Den bedste metode til at undersøge det forreste segment er med en konventionel eller bærbar spaltelampe. For at udelukke en afferent pupillefejl udføres en grundig undersøgelse af pupillerne før instillation af mydriatics. Ved bestemmelse af brydning kan turbiditet i optiske medier eller leukokoria påvises. Indirekte oftalmoskopi er en vigtig del af undersøgelsen af ​​patienter med strabismus, hvor det er muligt at få detaljeret information om de optiske mediers opacitet såvel som en detaljeret undersøgelse af nethinden og synsnerven gør det muligt at diagnosticere andre årsager til synshandicap, for eksempel abnormiteter i synsnerven, fotoreceptordystrofier og makulær patologi.

For at udelukke tilstande som optisk nerves hypoplasi, som let går glip af indirekte oftalmoskopi, skal der udføres en fundusundersøgelse under høj forstørrelse (direkte oftalmoskop eller biomikroskopi med en spaltelampe).

I tilfælde af uforklarlig synshandicap kan der kræves specielle undersøgelser, for eksempel registrering af visuelt fremkaldte potentialer eller elektroretinografi; i nogle sygdomme er stråleundersøgelse af nervesystemet og kredsløb indikeret. I studiet af den optiske nerve og nethindens struktur øges betydningen af ​​optisk kohærens-tomografi (OCT)..

Ved hjælp af retinal fotografering kan torsion vurderes, og i hvilket omfang hvert øje er involveret i udviklingen af ​​torsionsdiplopi. Patienten vender en af ​​Maddox-cylindrene indtil da,
indtil linjerne er parallelle; Du kan kvantificere vridningsgraden i grader på skalaen af ​​forsøgsrammen. a - To Maddox-cylindre placeret lodret i en prøveramme i nærværelse af diplopi hos patienten skaber et billede af to vandrette linjer.
b - For at vurdere torsion, når man kigger ned, sænkes forsøgsrammen ned til næsen, og hovedet smides tilbage. Vurdering af muskelindsatsen i den ydre rectusmuskel i øjet. Tvungen duction-test hos et barn før operation efter anæstesi.
Adduktion (A), bortførelse (B) og skrå adduktion (C) i øjet udføres. Gonimeter. Dette instrument bruges af ortopædkirurger til at måle ledvinkler,
kan bruges til at vurdere unormal hovedposition. OKT hos en patient med hypoplasi i højre optiske nerve
og myelinfibre i venstre optiske nervehoved.

Kompleks af diagnostiske og behandlingstræningsforanstaltninger hos patienter med strabismus kompliceret af ACS.

Cand. honning. Videnskab V.I. Pospelov, L. A. Khrebtova

Anomalien i den retino-kortikale forbindelse i litteraturen kaldes normalt anomal eller unormal retinal korrespondance (ACR). Det er en af ​​de mest alvorlige komplikationer af strabismus, især i den tidlige barndom. Ifølge mange er ACS hovedårsagen til ineffektiviteten af ​​behandlingen af ​​binokulære synsfejl..

I løbet af en årrække har vi sat målet for vores arbejde med at bestemme diagnostiske kriterier og udvikle taktik til behandling og træningstiltag hos patienter med strabismus kompliceret af ACS.

192 sådanne patienter blev specielt udvalgt til denne rapport. Hans behandling blev udført under vores tilsyn i perioden 1973-1978. Blandt dem var der 149 kvinder og 43 mænd i alderen 5 til 38 år (tabel 1).

Tabel 1. Antal patienter efter køn og aldersgrupper.

Etage

5-6 år gammel

7-14 år gammel

15-17 år gammel

18-20 år gammel

21-30 år gammel

31 og ældre

I alt patienter

Som det kan ses af dataene præsenteret i tabel 2, blev der i 88,0% af patienterne fundet strabismus i den tidlige barndom, op til 3 år gammel, når den visuelle analysator stadig er ekstremt labil og er i stand til let at danne en ny visuelt-rumlig dynamisk stereotype, som er ACS... Således kan den tidlige begyndelse af strabismus tjene som et tegn, der indikerer sandsynligheden for en patient med ACS.

Et andet diagnostisk træk, der er karakteristisk for ACS, er en tilstrækkelig høj synsstyrke i begge øjne. Så 128 patienter (66,7%) havde slet ikke amblyopi, 32 (16,7%) havde mild amblyopi i det ene øje, 25 (13%) havde begge øjne, 4 (2,1%) havde mild amblyopi. det ene og det midterste - det andet øje, i 3 (1,5%) - den gennemsnitlige grad af begge øjne.

Tabel 2. Fordeling af patienter efter alder, hvor strabismus blev bemærket.

Alder, hvor skævhed bemærkes

Antal patienter

Umiddelbart efter fødslen

I det første leveår

1-2 år gammel

Alder 3-6

Alder 7 og ældre

Det er kendt, at nogle øjenlæger tillader overdiagnosticering af amblyopi, hvilket gør denne diagnose med en synsstyrke på 0,8 og derunder uden at tage hensyn til den aldersrelaterede dynamik i denne synsfunktion. Da vi tidligere kun vurderede eksistensen af ​​amblyopi hos de fleste patienter på baggrund af certifikater og konklusioner, er det muligt, at der var flere mennesker, der ikke havde amblyopi..

Desuden blev 28 personer (14,6%) af 64 patienter, der tidligere syntes at have et nedsat syn, ikke behandlet nogen steder, men da de kom til os, havde de ikke amblyopi. I sidste ende blev mild amblyopi i begge øjne (brydningsgeneration ved astigmatisme) påvist hos 22 patienter (11,4%), medium - i 1 (0,5%). De resterende 169 personer (88,0%) havde ikke amblyopi, før de startede ortopædisk behandling.

Der er en opfattelse af, at ACS kun kan dannes hos patienter med en lille (op til 5-7 °) strabismusvinkel, og i disse tilfælde bidrager det til dannelsen af ​​"asymmetrisk binokulært syn". I langt størstedelen af ​​vores patienter (157 personer, 81,8%) var skævvinklen før behandling fra 10 ° til 30 °, og hos 23 (12%) - mere end 30 °. Således kan størrelsen af ​​øjenafvigelsen ikke tjene som et pålideligt diagnostisk kriterium i ACS..

Tabel 3. Fordeling af patienter efter kliniske tegn på strabismus.

Kliniske tegn

Antal patienter

1. Ved tilstedeværelsen af ​​en imødekommende komponent

Delvis imødekommende strabismus

2. Ved tilstedeværelse af veksling

Skiftende tæppetest

3. I retning af øjenafvigelse

Intropi med lodret komponent

Eksotropi med lodret komponent

Vores data bekræfter endnu en gang den opfattelse, at ACS ofte komplicerer ikke-imødekommende skiftevis intropi (esotropi).

Som det kan ses i tabel 3, havde 99,5% af patienterne ikke-imødekommende eller delvis imødekommende strabismus, skiftevis i 96,3% og i 89,6% af tilfældene forløb efter typen af ​​intropi med og uden en lodret komponent..

Et af de indirekte tegn på tilstedeværelsen af ​​ACS hos en patient er den lave effektivitet ved kirurgisk og traditionel ortoptisk behandling. Før vi kontaktede os, var 96 personer tidligere blevet behandlet: 71 havde fra en til seks operationer, 25 patienter havde kirurgisk behandling kombineret med en eller anden ortopæisk træning. Hos 34 af dem (35,4%) opstod et tilbagefald, kun et lille fald i afvigelsesvinklen blev opnået hos 42 patienter (13,8%), 9 personer (9,4%) erhvervede paradoksal diplopi med symmetrisk øjenposition i 11 (11, 4%) hypereffekt.

Undersøgelser af funktionen af ​​binokulært syn hos vores patienter gav følgende resultater. På sypoptoforen blev der fundet en harmonisk vinkel af strabismus, en anomali af retino-kortikal forbindelse (RAC) hos 9,9% af patienterne, hos 35,47% af patienterne, en inharmonisk vinkelanomali (NAC) blev fundet, hos 48,4%, et funktionelt scotoma, undertrykkende ACS (FSP-B).

Således blev tegn på ACS påvist hos 93,7% af patienterne, inklusive 82,8% - i "ren form" og i 10,9% - i kombination med forskellige niveauer af normal retino-kortikal korrespondance (NCC). Hos 6,2% af patienterne blev kun tegn på NCC påvist.

I undersøgelsen af ​​en firepunkts farveindretning blev typerne af vision Id, IIb og IIc karakteristiske for ACS uden provokation af diplopi påvist hos 30,7% af patienterne, typer af vision Ia, Ib, Ic og IIa. typisk for NCC - 2,6%. Resten havde monokulært syn.

Efter provokation af diplopi ved hjælp af en tæppetest og prismatisk korrektion af afvigelse, blev ACS-tegn manifesteret i 73,4%, NCC - hos 4,2%, og hos 22,4% af patienterne før behandling var synet monokulært. Samtidig syn optrådte hos dem i løbet af behandlingen i 20,8% - karakteristisk for ACS. Således fungerede det binokulære synsapparat kun hos 5,7% af patienterne med fjernsyn under blød haploskopi på basis af NCC i 94,3% - på basis af ACS. I 9,4% af tilfældene var dette forhold harmonisk med afvigelsesvinklen og gav patologisk binokulært syn (Id), som var stabilt hos 7,8% af patienterne..

Undersøgelser ifølge Chermak blev en stabil tilstand af ACS afsløret hos 84,9% af patienterne. Hos 11,5% blev en kombination af ACS med NCC bemærket, dvs. patienter opfattede et positivt sekventielt billede af lodrette og vandrette bånd af blinding af retinalcentre, undertiden i form af et "kryds", undertiden forskellige steder. Hos 9,9% af patienterne dominerede ACS hos 1,6% - NCS. Normal retino-kortikal korrespondance i ren form ved denne metode blev kun påvist hos 3,6% af patienterne.

Vi stillede ACS-diagnosen på baggrund af hele tegnekomplekset, men tilstanden af ​​binokulære funktioner var den førende. På samme tid blev tilstedeværelsen af ​​ACS betragtet som gyldig, hvis dets tegn manifesterede sig mindst med en metode til kikkertforskning.

Litteraturen anbefaler følgende behandlingsmetoder til strabismus kompliceret af en anomali i retino-kortikal forbindelse:
1. Binokulær okklusion i 1-3 måneder. Dens formål er at ødelægge den forkerte forbindelse. I øjeblikket sjældent brugt.
2. Skiftende okklusion anbefales til det samme formål.
3. Skiftende lysstimulering af nethinden i begge øjne på synotype-enheder i en objektiv strabismusvinkel er praktisk talt den vigtigste behandlingsmetode for ACS.
4. At gennemføre kirurgiske indgreb på baggrund af ACS, som en metode til dets behandling, er kontroversielt. Sandsynligvis er udseendet af normal kikkert i den postoperative periode, hvor interventionen på musklerne førte til eliminering af øjenafvigelsen, kun mulig, når patienterne havde nogle grundlæggelser af NCC før operationen. I andre tilfælde vil operation uden nogen ortopædisk behandling mislykkes. For at bestemme muligheden for "spontan" tænding af normal kikkertvision anbefales en langvarig prismatisk korrektion før operationen, som fuldt ud kompenserer for øjenafvigelsen. Denne metode er ikke udbredt på grund af en række årsager: ufuldkommenhed med den prismatiske korrektion i det kosmetiske aspekt (da det fordrejer den synlige position af øjnene), muligheden for en endnu større stigning i vinklen på strabismus og andre..
5. I de senere år er metoden til at kombinere og flette sekventielle billeder blevet anvendt. Men dens isolerede anvendelse er ikke effektiv nok, da normalisering af kommunikation i dette tilfælde kommer med vanskeligheder.

Med disse behandlingsmetoder kan der udvikles en normal retino-kortikal forbindelse i 7,2-35,6% (ifølge de gennemsnitlige data fra et antal forfattere - 27,6%), og funktionel genopretning opnås i 3,4-21,2% (16,2 %) patienter.

Vi har udviklet et sæt behandlings- og træningsforanstaltninger for patienter med strabismus kompliceret af ACS, som består af et antal successivt udførte stadier (tabel 4). Indikationerne for dets anvendelse er de samme som for ortopædisk behandling generelt. Vi begynder komplekset efter 2-6 måneders skiftevis eller skiftevis direkte okklusion i ansigtet (ikke på briller!), Som patienten bærer indtil slutningen af ​​behandlingen..

I betragtning af den høje synsstyrke i denne kategori af patienter udføres træning normalt uden briller. Optimal korrektion af briller anvendes kun til anisometropi ledsaget af aniseikonia eller anisotropi (forskellig strabismusvinkel ved fixering med højre og venstre øjne).

Scene 1.
A. Behandling på synoptoforen begynder med præsentationen under OU (objektiv vinkel på strabismus) mellemgulvet op til 3-5 mm objekter nr. 20 fra standardsættet. Med gennemsigtig lak er objektet til højre øje (OPG) farvet i lysrødt og til venstre øje (OLG) - i lysegrønt..

Da objekterne er små i størrelse, ophidser de kun de centrale pits i nethinden under OU'en og skal derfor være tydeligt synlige, og når der skiftes opmærksomhed til OPG, så til OLG, bør der ikke være nogen indstillingsbevægelser. På grund af anomalien i binokulær rumlig lokalisering, der er forbundet med ACS, opfattes OPG og OLG imidlertid forskellige steder i rummet. Med en ACS dannet på basis af intropi vil OPG være synlig til venstre for OLH og med en exotrop ACS tværtimod til højre.

Trainees opgave er gennem den korrekte monokulære rumlige lokalisering af hver halvdel af den visuelle analysator for at udvikle den korrekte binokulære rumlige summeringskarakteristik af NCC.

Efter at have sørget for, at hvert af objekterne er placeret lige foran "hans" øje, er det ikke nødvendigt at foretage nogen indstillingsbevægelser, når man skifter opmærksomhed til OPG, derefter til OLG, patienten skal indse, at hans øjne ser på et punkt i rummet og derfor genstande skal ikke placeres forskellige steder, men et. Derefter forsøger han ved frivillig indsats og selvhypnose at kombinere og flette de membranobjekter, der præsenteres for ham under OA.

Objektpræsentationstilstand: blinker "separat" fra 2 Hz, vi øger den til 8 Hz og skifter derefter til fællesblinkende med en frekvens på 8 Hz, som vi reducerer til 2 Hz. Derefter skal du slukke for det ene objekts blink og derefter det andet.

Vi bevæger os kun fremad i denne ordning, når der er en kombination af objekter baseret på den dannende NCS, det vil sige, de opfattes tydeligt og som placeret et sted uden at sætte bevægelser, når vi skifter opmærksomhed fra OPG til OLG. Ændring af tilstand (forøgelse eller formindskelse af hyppigheden af ​​at blinke, skifte fra separate blink til fælles blink osv.) Ledsages som regel oprindeligt af forskellige objekter forskellige steder, som ACC dikterer til dem. I dette tilfælde vender vi tilbage til enhver tidligere tilstand, hvor objekterne blev justeret. Og så snart justeringen eller fletningen er gendannet, gør vi et nyt forsøg på at tage endnu et skridt fremad. I træningsprocessen skulle den ortopædiske søster således kontinuerligt langsomt ændre præsentationsmetoden for objekter i overensstemmelse med princippet: "to eller tre trin fremad, indtil objekterne splittes, et eller to trin bagud, indtil de kombineres eller flettes.".

Nogle patienter har tendens til at kombinere eller fusionere objekter til implementering og udførelse ved hjælp af AKC-mekanismen. For eksempel OU = + 15 °, SD = + 8 °, anomalivinkel = 15 ° - 8 ° = 7 °. Under træning i et forsøg på hurtigt at opnå justering af objekter øgede patienten afvigelsesvinklen med værdien af ​​anomalien. Som et resultat blev OA + 22 °, og SD = + 15 °, og objekterne præsenteret i en vinkel på + 15 ° blev kombineret ikke under OA, men under SD ikke lig med OA.

I dette tilfælde: 1) indstillingsbevægelser vises, når der skiftes opmærksomhed fra OPG til OLG og omvendt, hvilket ikke burde være tilfældet, når det præsenteres under OU; 2) synets klarhed for et af objekterne forværres, da på grund af en stigning i vinklen på strabismus projiceres dets billede ikke på foveola, som det burde være under OU, men på den perifere del af nethinden, svarende til det centrale fossa i det andet øje.

Forsøg på at matche og flette objekter ved hjælp af AKC-mekanismen skal straks genkendes og undertrykkes. Patienten skal tydeligt forklare, hvad der er forkert ved den kombination eller fusion, han opnår, og hvordan man skelner dem fra de rigtige, karakteristisk for NCC..

Når der opnås en stabil tilpasning eller fusion under OA af objekter med en størrelse på 3-5 mm, det vil sige en bifoveal kanal med en normal retino-kortikal forbindelse opnås, øger vi objekternes diameter 3-5 gange (op til 10-25 mm) og gentager cyklussen igen langs den samme objekt præsentation mode skema.

Denne synoptophore træning udføres bedst i et mørkt rum..

B. Vi udfører kun træning på en farveenhed til patienter med monokulært syn. Målet med træning er at muliggøre samtidig syn. Det opnås ved delvis kompensation af skævvinklen med prismer og parallel brug af et tæppetest (skiftevis øjenoverlappende). Som regel tænder dette for en af ​​de visionstyper, der er karakteristiske for AKC (IIb, IIc).

Nogle gange kan mængden af ​​prismatisk korrektion ved et uheld være lig forskellen mellem vinklen på strabismus og vinklen på anomali. Dette vil føre til korrespondance mellem den ukompenserede del af strabismusvinklen og anomalivinklen og på dette grundlag medtagelsen af ​​patologisk kikkertvision (Id). I dette tilfælde er det nødvendigt straks at intensivere eller svække den prismatiske korrektion ved at overføre typen af ​​vision Id til henholdsvis IIc eller IIb..

Denne træning udføres bedst i et mørkt rum..

C, D. Træning med fusion af sekventielle billeder og øvelser i naturlige synsforhold på dette behandlingsstadium udføres ikke.

Trin 2.
A. Øvelser på synoptoforen - under OU viser vi uhindrede homogene objekter (for eksempel nr. 15, 5). Fremgangsmåden og præsentationsbetingelserne er de samme som for membranerne, der blev brugt i den første fase af behandlingen..

Nogle patienter kan ikke bevare ensom opfattelse af undiaphragmatic objekter, når de præsenteres uden at blinke. I sådanne tilfælde laver vi et Kupper-lys for begge øjne og fortsætter straks med at træne på synoptoforen. Med denne eksponering opnår vi en kortsigtet funktionel membran, som gør det lettere at opnå det ønskede resultat. Flere sådanne sessioner fremmer stabil bifoveal tilpasning og fusion af objekter uden at blinke. Træning udføres bedst i et mørkt område..

B. Træning på en farveenhed. På dette stadium udfører vi binokulær omorientering, hvor patienten under betingelser med blød haploskopi skal gentage, hvad han har opnået, og hvad han allerede er bekendt med, når han træner på synoptoforen.

For at gøre dette kompenserer vi først for strabismusvinklen med prismer, indtil installationsbevægelserne forsvinder, når vi skifter opmærksomhed fra OPG til OLG og tilbage..

Samtidig er OPG (2 rød) og OLG (3 grønne) tydeligt synlige, men forskellige steder: med ACS dannet på basis af intropi opfattes OPG som i synoptophore til venstre for OLG og med en eksotisk ACS - omvendt (type syn IIc).

Ved hjælp af tæppetesten simulerer patienten den separate og derefter fælles præsentation af objekter, da deres korrekte binokulære rumlige lokalisering, der er karakteristisk for NCC, vises. Slutresultatet af denne binokulære omorientering er transformationen af ​​IIc-visningen til Ia, Ib eller Ic.

Binokulær refokusering gøres bedst i et mørkt rum..

V, G. Fusion af sekventielle billeder og øvelser i naturlige synsforhold udføres ikke.

Trin 3.
A. Behandling med en synoptofor. I de fleste tilfælde, uden nogen særlig træning, samtidig med udseendet af den korrekte tilpasning af homogene genstande under OU, fusionerer de på grund af den spontane aktivering af fusionsrefleksen, og patienter begynder at se "med to øjne som et".

Imidlertid forekommer fusion ikke hos nogle patienter (blandt vores var der 22 personer - 11,4%) på trods af lige store objekter og en klar sammenfald af alle deres konturer. Sådanne patienter ser "med to øjne hver for sig", et objekt i et objekt, hvis billeder "overlejres" på hinanden. Dette antyder, at den dannede NCC fungerer på det laveste niveau I.

For at tænde fusionsrefleksen bruger vi en bestemt stimulus - mild diplopi, som vi får ved at præsentere objekter under OU'en under svingninger. Inkluderingen af ​​en fusionsrefleks og en stigning i niveauet af NCS til II vil blive indikeret ved fremkomsten af ​​en enkelt opfattelse af OPG og OLH på grund af deres fusion.

B. Fortsæt kikkertorientering på farvenheden i et mørkt rum.

B. Træninger med sekventiel fusion.

Vellykket behandling med en synoptophore og en farveindretning hos de fleste patienter ledsages af en spontan normalisering af billedet, der er synligt efter eksponeringen i Chermak. Hvis dette ikke sker, gennemfører vi specielle træninger. De er baseret på den generelt accepterede Chermak-forskning. Ud over lysstimuleringen i form af en lysende strimmel med et fikseringspunkt i midten introducerede vi desuden "styrende" lysstimuli, der er fælles for højre og venstre øjne. Efter den separate belysning af højre (med stripens vandrette position) og venstre (med stripens lodrette position) øjne i et mørkt rum lukker patienten øjnene og undersøger et positivt sekventielt billede og forsøger at flette "guiderne", almindelige lyse objekter for at få den korrekte figur af "korset".

D. Vi udfører ikke øvelser in vivo.

Trin 4.
A. På synoptoforen fikser vi fusionsrefleksen (NKS IIb) ved at træne fusionens stabilitet under sporingsbevægelser (UFSD). For at gøre dette præsenterer vi homogene objekter (uden at blinke og udsving) under OU, fix synoptophore rørene i denne position. Derefter flytter vi rørene sammen til højre og til venstre. Patienten skal stræbe efter at opretholde en enkelt opfattelse af objektet så længe som muligt, mens rørene flyttes til den ene eller den anden side. Efter forekomsten af ​​dobbeltsyn skal han dræne OPG og OLG så hurtigt som muligt, når han drejer rørene til deres oprindelige position. For at lette sammenfletning kan du forbinde objektvibrationer. Vi afslutter disse træninger, når den enkelte opfattelse af genstande bevares, når rørene forskydes med 20-25 ° til begge sider af deres oprindelige position..

Denne øvelse er god til at reducere graden af ​​ubalance for lodrette motorer, når man ser til siderne, og hjælper med at reducere størrelsen af ​​lodrette afvigelser. Til dette formål bruger vi det om nødvendigt i fremtiden og kombinerer det med træning af lodrette fusionsreserver.

B. På en farveindretning - vi fikser resultaterne af binokulær omorientering ved at styrke visionstyperne Ia, Ib, Ic, der er karakteristiske for NLM. Træning kan udføres i et moderat mørkt rum.

C. Vi fortsætter med at træne med fusion af positive sekventielle billeder indtil NCC's klare dominans.

D. Vi udfører ikke øvelser in vivo.

Trin 5.
A. Ved hjælp af synoptoforen fortsætter vi med at træne fusionsreserver ved at øge mængden af ​​fusionsbevægelser (OFD) og tærsklen for at overvinde diplopi (DPD). Med ACS dannet på basis af intropi, træner vi kun konvergente fusionsreserver (COFD og COPD). Uddannelsen af ​​divergerende fusionsreserver (DOPD og DPPD) er forbundet med behovet for at forskyde objekter mod ACC-aksen, hvilket kan lette aktivering af dets mekanismer. Med ACS, dannet på basis af exotropia, gør vi det modsatte, det vil sige, vi træner kun DOPD og DPPD.

Uddannelsen af ​​CRF og PPD udføres på samme måde som deres beslutsomhed. Homogene objekter (nr. 15, 5) er installeret under OU'en, så det ene rør i synoptophoren er ved nuldelingen, og det andet i henhold til OU-værdien. Efter fusionen af ​​OPG og OLG forskydes røret, der står ved nuldelingen, langsomt indad (under træning med COFD) eller udad (DOPD). I dette tilfælde instrueres patienten i at opretholde en enkelt opfattelse af objekter så længe som muligt. Forskydningsvinklen, hvor diplopi og indstillingsbevægelser vises, når man skifter opmærksomhed fra OPG til OLG og omvendt vil svare til værdien af ​​OFD. Derefter får patienten den modsatte instruktion i karakter - at fusionere OPG og OLG så hurtigt som muligt og opnå en enkelt kikkertopfattelse. På samme tid bevæger synoptophore-røret langsomt sig til nuldelingen. Den vinkel, hvor fusionen mellem OPG og OLG finder sted, vil indikere værdien af ​​PPD. For at lette fusion, når synoptophore-røret vender tilbage til nuldelingen, tænder vi for svingninger af objekter i løbet af PPD-træning. Vi udfører træning skiftevis: i den ene session flytter vi OPG, i den anden - OLG. Øvelsen kan udføres i et lyst rum..

B. På en farveenhed i et lyst rum træner vi fusionsreserver ved hjælp af prismer. For at gøre dette korrigerer vi fuldstændig strabismusvinklen med prismer for at opnå synstyperne Ia, Ib, Ic. Uden at fjerne de røde og grønne filtre forårsager vi diplopi (type vision IIa) med et ekstra prisme på 1-2 pr. Dptr, fastgjort til et af øjnene med toppen indad eller udad. Vi opfordrer patienten til at overvinde diplopi ved at tænde for fusionsrefleksen og gendanne synstypen Ia, Ib, Ic. I dette tilfælde er stimulansen til at tænde fusionsrefleksen den sorte skive i farveindretningen og objekterne omkring apparatet, malet i hvidt og sort..

Efter gendannelse af kikkertens syn holder patienten billedet i 10-15 sekunder. Derefter lukker han øjnene i 5-10 sekunder, hvorunder øjnens oprindelige position gendannes. Så åbner han øjnene, fusionerer billederne igen osv..

Træning med denne styrkes prisme fortsætter, indtil diplopien ikke længere mærkes i det øjeblik, øjnene åbnes. Derefter øges prismen. Som med synoptoforen, med ACS dannet på basis af intropi, træner vi kun KFR (prismer - med toppen indad) og med en eksotisk ACS - kun DFR (prismer - med toppen til templet).

C. Positiv sekventiel billedfusionstræning fortsætter efter behov..

D. Øvelser i naturlige synsforhold begynder kun fra dette stadium. Efter træning af fusionsreserver ved hjælp af en farveenhed i slutningen af ​​behandlingssessionen kontrollerer vi omhyggeligt fuldstændigheden af ​​strabismus vinkelkorrektion med prismer. Derefter fjerner vi de røde og grønne filtre, efterlader den prismatiske korrektion og tænder det normale, dvs. baseret på NCS, kikkertvision under forhold tæt på naturlig.

6 etape
A. B. V. På en synoptophore, en farveindretning og fusionen af ​​positive sekventielle billeder, om nødvendigt fortsætter vi den samme træning som i den forrige fase.

D. Under naturlige synsforhold gennemfører vi træning i opfattelsen af ​​diplopi. For at gøre dette ved hjælp af røde og grønne filtre ved hjælp af en farvetest kompenserer vi for skævvinkel til en visning af Ia, Ib eller Ic. Derefter fjerner vi farvefiltrene, som i 5. trin, og lægger et prisme på 1-2 diopter til et af øjnene med toppen op eller ned. Patientens opmærksomhed henledes på den nye diplopi og på, hvordan den forsvinder, efter at prismen er fjernet eller under fusion. Patienten forårsager selv en lignende diplopi ved let at trykke på et af øjnene med en finger gennem den ydre kant af det nedre øjenlåg.

Øvelsen afsluttes med en 3-10 minutters prisme fusion reserve træning.

Hvis der er passende indikationer, på 7. trin udfører vi eliminering af strabismusvinklen ved kirurgi, hvorefter vi fortsætter orthoptics (8-10 trin). Dets vigtigste punkter (træning i opfattelsen af ​​fysiologisk diplopi, indsnævring af Panum-zonen) blev beskrevet tidligere. Derudover udfører vi omorientering af negative sekventielle billeder efter højdepunkter ved hjælp af metoden fra TP Kashchenko. Det udføres, hvor tidligere træning ikke normaliserede opfattelsen i undersøgelsen ifølge Chermak. Selve omorienteringen ligger i det faktum, at vi umiddelbart efter belysningen ifølge T.P. Kashchenko på synoptoforen præsenterer homogene objekter under OA med deres moderate lysstyrke. Denne kombination af en allerede kendt færdighed med en ukendt fører til en hurtig normalisering af et positivt, konsistent billede i Chermak-undersøgelsen med dannelsen af ​​en "kryds" -figur.

Som et resultat af brugen af ​​et kompleks af terapeutiske og træningsforanstaltninger kombineret med optimale og rettidige kirurgiske indgreb var det muligt at udvikle et eller andet niveau af NCC hos alle patienter. Komplet funktionel genopretning blev opnået hos 32 personer - 16,7% (tabel 5), 15 af dem (7,8%) blev fjernet fra registret efter en observationsperiode på tre år.

Relativt sundt, da de har brug for periodisk træning af fusionsreserver, 42 personer (21,9%).

Hos 39 patienter (20,3%) er der endnu ikke opnået stabil restitution på grund af den latente vinkel på strabismus, hvis kompensation kræver mere end halvdelen af ​​de tilgængelige normale fusionsreserver. Derfor kan de have et tilbagefald af afvigelse i tilfælde af en sammenbrud af fusionsevnen, og de har brug for korrigerende kirurgiske indgreb. 70 patienter (36,4%) er i den sidste fase af ortopta-kirurgisk behandling på baggrund af dannet NCC.

Hos 9 patienter (4,7%) er vores behandling efter vores mening stadig lovende, da NCC kun produceres i dem op til niveauet for Ib-kombination. Langvarig træning af 3. trin, der sigter mod at tænde fusionen, gav ikke noget resultat, tilsyneladende på grund af den medfødte patologi af fusionsrefleksen. På trods af den opnåede nøjagtige korrektion af strabismus-vinklen hos 6 patienter er de bekymrede for en meget ejendommelig diplopi - de ser et objekt i et objekt eller på et objekt (uden aniseikonia) og er ikke i stand til at fusionere dem og få en enkelt kikkertopfattelse.

Hvis vi kasserer den 3. og 4. gruppe af patienter, der stadig har brug for behandling og kirurgi, er 38,6% af de tilbageværende 83 personer, der faktisk afsluttede alle de vigtigste behandlingstyper og bruger syn med to øjne uden okklusion, 50% relativt gode. 6% og behandling gav ikke funktionelt opsving hos 10,8% af patienterne.

Dataene i den følgende tabel 6 viser, at det lykkedes os at opnå forskellige niveauer af NCC i forhold til stiv haploskopi (synoptophore) hos alle patienter. Det samme resultat blev opnået med afstandssyn under "blød" haploskopi. Kun i undersøgelsen ifølge Chermak hos 49 patienter (25,5%) er der manifestationer af ACS, som hos 12 af dem (6,2%) stadig dominerer over NCS.

Denne meddelelse sigter mod at henlede opmærksomheden på problemet med anomalier i retino-kortikal forbindelse i strabismus. Patienter med strabismus kompliceret af ACS kræver særlig opmærksomhed, den mest omhyggelige, systematiske, patogenetisk og patofysiologisk jordforbundet ortopokirurgisk behandling.

Vi mener, at den pessimisme, som de taler med om prognosen i denne kategori af patienter, er uberettiget. Resultaterne af behandlingen hos unge og voksne er et bevis på dette. Ifølge den traditionelle opfattelse er behandling af enhver strabismus, især kompliceret af ACS, hos personer over 14 år ikke særlig lovende med hensyn til muligheden for at opnå normal kikkert. Blandt vores patienter tegnede personer over 14 år sig for 54,2%. Vores erfaring viser, at det er med dem, med den rigtige taktik, at du kan få meget gode resultater ret hurtigt..

Enkelheden og tilgængeligheden af ​​et sæt behandlings- og træningsforanstaltninger til behandling af patienter med strabismus kompliceret af ACS såvel som de tilfredsstillende resultater af brugen heraf giver os mulighed for at anbefale det til en bred introduktion i praksis..

Tabel 5. Resultater af behandling af patienter med strabismus kompliceret af ACS