loader

Vigtigste

Injektioner

Tilfredsstillende pupillfejl

Anbefalinger Konsultation med en øjenlæge og en neurolog.

RELATIV AFFERENT Elevdefekt (Elev af Markus-Gunn)

Det forekommer i tilfælde af asymmetrisk beskadigelse af synsvejen (nethinden, synsnerven, chiasm, den optiske kanal).

Disse abnormiteter kan detekteres med en "flydende lystest".

Det udføres som følger: rummet skal have svag diffus belysning, da pupillens baggrundsbredde er svag, og det er lettere at overvåge dens indsnævring.

Patienten skal se på afstanden, så de undersøgte elevresponser ikke påvirkes af inkluderingen af ​​indkvartering og konvergens. Endelig skal lyset være stærkt..

Normalt forårsager skiftevis belysning af begge øjne med stærkt lys den samme indsnævring af pupillen i begge øjne.

Med ensidig beskadigelse af den visuelle vej fører lysbelysning af det tilsvarende øje til mindre sammentrækning af pupiller i begge øjne, og når stærkt lys hurtigt overføres til et sundt øje, udvides begge pupiller.

Optiske opaciteter, inklusive modne grå stær og amblyopi, giver ikke anledning til en relativ afferent pupillafejl.

Anbefalinger Konsultation med en neurolog (hvis der ikke opdages nogen alvorlig oftalmisk patologi).

Tilfredsstillende pupillfejl

Afferent pupildefekt: sandsynlig diagnose

Afferent pupildefekt - et fald i den direkte pupillrespons på lys, samtidig med at en venlig pupilrespons opretholdes. Afferent pupildefekt opstår med optisk nerveatrofi.

  • elev af Marcus Gunn

MoiMinZdrav-systemet giver dig mulighed for at identificere en række sygdomme og patologiske tilstande, hvis sandsynlighed er højere med et bestemt sæt symptomer hos personer af forskellig køn og alder.

MyMinZdrav-systemet erstatter ikke en læge og bør kun bruges som et hjælpeværktøj i arbejdet hos læger..

Patienter rådes til at bruge MyMinHealth-systemet til at identificere livstruende tilstande samt at vælge en læge af en bestemt specialitet til en indledende konsultation..

Tilfredsstillende pupillfejl.

i Øjenlidelser 06.04.2019 0 113 Visninger

En afferent pupildefekt er en øjetilstand, hvor det ene øje er mindre følsomt over for lys og ikke trækker sig sammen så skarpt som reaktion på lys som det upåvirkede øje. Dette kan være et tegn på beskadigelse af synsnerven, hævelse, glaukom og en række andre øjenproblemer. En læge kan identificere denne defekt med en svingende lystest, hvor hun hurtigt bevæger lys frem og tilbage mellem øjnene for at overvåge pupilsvar.
Det neurologiske kredsløb, der styrer elevudvidelse og sammentrækning, fungerer samtidigt i begge øjne. For eksempel, når lægen skinner et stærkt lys ind i venstre øje, vil højre øje også trække sig sammen. Hos en patient med en afledt pupildefekt vil ledelse af lys ind i det sunde øje få begge elever til at trække sig tæt sammen. Hvis lægen hurtigt skinner lys på det skadede øje, udvides pupillerne, fordi optisk nerve får mindre lys og mener, at det er nødvendigt at åbne pupillerne for at se..

Anisocoria, hvor eleverne udvides og trækker sig sammen i forskellige hastigheder, observeres ikke hos patienter med afferent pupildefekt. Eleverne reagerer stadig samtidigt på stimuli, men det ene af øjnene modtager pinlige signaler og trænger sig ikke så meget sammen som det skal som svar på lys. Dette kan ses hos patienter med alvorlig synshandicap forårsaget af forskellige tilstande..

Læger skal være forsigtige, når de undersøger øjnene, da den hastighed, hvormed de bevæger lyset, kan påvirke testresultatet. Hvis lyset bevæger sig for langsomt, kan lægen få falske aflæsninger. Hvis der er mistanke om en afferent elevdefekt, gentager lægen testen for bekræftelse. Dette kliniske tegn garanterer yderligere undersøgelse for at lære mere om årsagen. Behandlingen kan omfatte medicin til glaukom eller kirurgi for at fjerne en tumor, der påvirker synsnerven.

Patienter med denne tilstand er muligvis ikke opmærksomme på dette inden test. I stærkt lys trækker det sunde øje sig let sammen og trækker pupillen med det ind i det beskadigede øje til en lille størrelse. Ligeledes i mørke omgivelser vil øjnene udvides på samme måde. Hurtig blink af stærkt lys frem og tilbage mellem øjnene er den eneste måde at se et differentielt respons på, hvilket illustrerer, at det ene øje har svært ved at fortolke visuel information, og det andet ikke.

Elevreaktioner

Alt iLive-indhold gennemgås af medicinske eksperter for at sikre, at det er så nøjagtigt og faktuelt som muligt.

Vi har strenge retningslinjer for udvælgelse af informationskilder, og vi linker kun til velrenommerede websteder, akademiske forskningsinstitutioner og, hvor det er muligt, bevist medicinsk forskning. Bemærk, at tallene i parentes ([1], [2] osv.) Er interaktive links til sådanne undersøgelser.

Hvis du mener, at noget af vores indhold er unøjagtigt, forældet eller på anden måde tvivlsomt, skal du vælge det og trykke på Ctrl + Enter.

Hvad bekymrer?

Let refleks

Lysrefleksen medieres af retinal fotoreceptorer og 4 neuroner.

  1. Den første neuron (sensorisk) forbinder hver nethinde med begge præktektale kerner i midthjernen på niveau med de øvre bakker. Pulser med oprindelse i den tidsmæssige nethinden udføres af ikke krydsede fibre (ipsilateral optisk kanal), der ender i den ipsilaterale iretektale kerne.
  2. En anden neuron (indsættelse) forbinder hver prækektal kerne med begge Edinger-Weslphal kerner. Monokulær lysstimulus forårsager bilateral symmetrisk indsnævring af pupillen. Skader på interneuroner forårsager dissociation af reaktioner på lys og tætte afstande i neurosyphilis og insalomer.
  3. Den tredje neuron (preganglionic motor) forbinder Edinger-Westphal-kernen med ciliary node. Parasympatiske fibre er en del af den oculomotoriske nerve og når ind i dens nedre gren og når ciliary node.
  4. Den fjerde neuron (postganglionic motor) forlader ciliary node og passerer i de korte ciliære nerver og innerverer sphincter af pupillen. Ciliary node er placeret i muskelkeglen bag øjet. Forskellige fibre passerer i ciliary node, men kun parasympatiske fibre danner en synaps i den..

Tilnærmelsesrefleks

Refleksen for at nærme sig (synkinesis, ikke en ægte refleks) aktiveres, når man ser fra et fjernt objekt til et tæt. Inkluderer indkvartering, konvergens og miosis. Syn er ikke nødvendigt for tilgangsrefleksen, og der er ingen kliniske tilstande, hvor lysrefleksen er til stede, og tilgangsrefleksen er fraværende. Selvom endestierne for tilgangsrefleksen og lysrefleksen er identiske (dvs. oculomotorisk nerve, ciliær ganglion, korte ciliære nerver), forstås ikke centrum af tilgangsrefleksen godt. To supranukleare påvirkninger er sandsynlige: frontale og occipitale lapper. Midthjernecentret for tilgangsrefleksen er sandsynligvis mere ventral end den prektektale kerne, hvorfor kompressionslæsioner, såsom pinealomer, fortrinsvis påvirker de dorsale interneuroner i lysrefleksen og sparer de ventrale fibre til det sidste.

Sympatisk innervering af eleverne

Sympatisk innervation inkluderer 3 neuroner:

  1. En førsteordens (central) neuron begynder i den bageste hypothalamus og falder ned krydset langs hjernestammen indtil den ender i Budge ciliospinal center i den laterale rygmarv mellem C8 og T2.
  2. En anden ordens neuron (preganglionic) går fra ciliospialcenteret til den overlegne cervikale knude. På vej er det tæt forbundet med apikal pleura, hvor det kan blive påvirket af bronchogent carcinom (Pancoasl-tumor) eller under nakkekirurgi.
  3. En tredje ordens neuron (postganglionic) stiger langs den indre halspulsår, inden den går ind i den kavernøse synaps, hvor den forbinder med den oftalmiske gren af ​​trigeminusnerven. Sympatiske fibre når ciliarkroppen og pupildilatatoren via nasociliær nerve og lange ciliære nerver.

Tilfredsstillende pupildefekter

Absolut afferent pupilledefekt

Absolut afferent pupilladefekt (amaurotisk pupil) er forårsaget af fuldstændig skade på synsnerven og er kendetegnet ved følgende:

  • Øjet på den berørte side er blindt. Begge elever har samme størrelse. Når det berørte øje stimuleres med lys, reagerer ingen af ​​pupillerne, men når det normale øje stimuleres, reagerer begge pupiller normalt. Tilnærmelsesrefleks er normal i begge øjne.

Relativ afferent pupildefekt

Relativ afferent pupildefekt (Marcus Gunn pupil) er forårsaget af ufuldstændig skade på synsnerven eller alvorlig skade på nethinden, men ikke af tæt katarakt. De kliniske manifestationer ligner den amaurotiske elev, men mildere. Så eleverne reagerer trægt på stimuleringen af ​​det syge øje og det normale - livligt. Forskelle i begge øjnes pupillrespons understreges af testen "wiggle flashlight", hvor en lyskilde overføres fra det ene øje til det andet og tilbage, hvilket sekventielt stimulerer hvert øje. For det første stimuleres det normale øje, hvilket får begge elever til at indsnævres. Når lys overføres til det syge øje, udvides begge pupiller i stedet for at indsnævre. Denne paradoksale udvidelse af pupillerne som reaktion på belysning opstår, fordi dilatationen forårsaget af afledning af lys væk fra det normale øje opvejer indsnævring forårsaget af stimulering af det syge øje..

I afferente (sensoriske) læsioner har pupillerne samme størrelse. Anisocoria (ulig pupillestørrelse) er en konsekvens af beskadigelse af den efferente (motoriske) nerve, iris eller pupalmuskler.

Dissociation af pupillreflekser til lys og tæt afstand

Refleks over for lys er fraværende eller træg, men reaktion på tilgang er normal.

Årsager til dissociation af pupillreflekser til lys og tæt afstand

  • afferent ledningsfejl
  • Elev
  • herpes zoster ophthalmicus
  • afvigende regenerering n. oculomotorius
  • neurosyphilis
  • type 1-diabetes
  • myotonisk dystrofi
  • dorsal midthjerne Parinaud syndrom
  • familiær amyloidose
  • cephalitis
  • kronisk alkoholisme
  • Moderat ptose (normalt 1 til 2 mm) som et resultat af Mueller muskelsvaghed.
  • Let forhøjning af det nedre øjenlåg på grund af svaghed i den nedre tarsal muskel.
  • Miosis på grund af den uhindrede virkning af pupillens lukkemuskel, med udseendet af anisocoria, som intensiveres i svagt lys, da Hörner-pupillen ikke udvider sig som et par.
  • Normal reaktion på lys og nærhed,
  • Reduceret sved ipsilateralt, men kun hvis læsionen er under den overlegne cervikale knude, da fibrene, der innerverer ansigtshuden, løber langs den ydre cervikale arterie.
  • Hypokrom heterochromia (iris i forskellige farver - Horners pupil er lysere) er synlig, hvis læsionen er medfødt eller har eksisteret i lang tid.
  • Eleven udvides langsomt.
  • Mindre vigtige symptomer: indkvartering hyperaktivitet, okulær hypotension og konjunktival hyperæmi.

Elev Argyll Robertson

Det er forårsaget af neurosyphilis og er kendetegnet ved følgende:

  • Manifestationer er normalt bilaterale, men asymmetriske.
  • Små, uregelmæssige pupiller.
  • Dissociation af reaktioner på lys og tilnærmelse.
  • Elever er meget vanskelige at udvide.

Elev

Elev Adie (tonic) er forårsaget af postganglionisk denervering af sphincter af pupillen og ciliær muskel, muligvis på grund af en virusinfektion. Optræder normalt hos unge og er ensidig i 80% af tilfældene.

  • Ensartet udvidet pupil.
  • Refleks over for lys er fraværende eller træg og kombineres med ormlignende bevægelser af pupillens kant, synlig i en spaltelampe.
  • Eleven reagerer langsomt på objektets tilgang, den efterfølgende ekspansion er også langsom.
  • Indkvartering kan vise en lignende tonicitet. Efter fiksering på et tæt objekt øges genfokuseringstiden på et fjernt objekt (afslapning af ciliærmuskel).
  • Elev kan blive lille over tid ("lille gamle Adie").

Samtidig svækkelse af dybe senereflekser (Holmes-Adie syndrom) og autonom dysfunktion.

Farmakologiske tests. Hvis meholil 2,5% eller pilocarpin 0,125% tilføres i begge øjne, vil den normale pupil ikke indsnævres, og den berørte pupil indsnævres på grund af denerveringsoverfølsomhed. Nogle mennesker med diabetes kan også have denne reaktion, mens begge elever sjældent indsnævres hos raske mennesker..

Oculosympathetic lammelse (Horner syndrom, Horner)

Årsager til Horners syndrom

Central (første ordens neuron)

  • hjernestammelæsioner (vaskulære, tumorer, demyelinering)
  • syringomyelia
  • Wallenberg vekslende syndrom
  • rygmarvs tumorer

Preganglionic (anden ordens neuron)

  • Pancoast tumor
  • carotis og aorta aneurismer og dissektioner
  • nakkesygdomme (kirtler, traumer, postoperativ)

Postganglionic (tredje ordens neuron)

  • klyngehovedpine (migræneuralgi)
  • dissektion af den indre halspulsåren
  • nasopharyngeal tumorer
  • otitis media
  • neoplasma af den kavernøse sinus

Diagnosen bekræftes med kokain. Hydroxyamphetamia (paredria) bruges til at differentiere preganglioniske fra postganglioniske læsioner. Epinephrine kan bruges til at vurdere denerveringsoverfølsomhed.

Kokain 4% indgyder i begge øjne.

  • Resultat: Normal pupil udvides, Horners pupil ikke.
  • Forklaring: Noralrenalin frigivet af de postganglioniske sympatiske slutninger genoptages, og dens handling slutter. Kokain blokerer genoptagelse, så noradrenalin akkumuleres og forårsager elevudvidelse. I Horners syndrom frigives ikke noradrenalin, så kokain virker ikke. Således bekræfter kokain diagnosen Horner syndrom.

Hydroxyamphetamin 1% indgyder i begge øjne.

  • Resultat: I en preganglionisk læsion udvides begge pupiller, mens Horners pupil i en postganglionisk læsion ikke udvides. (Testen udføres dagen efter, at virkningen af ​​kokainen forsvinder.)
  • Forklaring: Hydroxyamphetamin forbedrer frigivelsen af ​​noradrenalin fra postganglioniske nerveender. Hvis denne neuron er intakt (beskadigelse af en neuron af første eller anden orden såvel som et normalt øje), udskilles HA og pupillen udvides. Hvis en tredje ordens (postganglionisk) neuron er beskadiget, kan der ikke være nogen ekspansion, fordi neuron ødelagt.

Adrenalin 1: 1000 indskud i begge øjne.

Elevstudie

Eleverne undersøges separat i svagt lys. Patienten skal se på et fjernt objekt. Hvis elevernes reaktion på lys er levende, er der ikke behov for at kontrollere reaktionen på indkvartering, da fraværet af sidstnævnte med en bevaret reaktion på lys ikke forekommer. Derfor behøver den udbredte standardkonklusion - "pupiller har den korrekte form, reaktionen på lyset er i live" - ​​ikke behov for at blive suppleret med hensyn til pupillreaktionen i tæt afstand..

Men hvis reaktionen på lys er svækket eller fraværende, er det nødvendigt at undersøge svaret på indkvartering og svaret på konvergens..

Formål: at genkende patologien i pupillereaktioner og differentiere afferente og efferente læsioner. Hos en vågen patient, der sidder stille i rumbelysning, observeres spontane udsving i pupillestørrelse. Dette fænomen, kendt som hippus, afspejler spontane udsving i tonen og aktiviteten af ​​den parasympatiske og sympatiske opdeling af det autonome nervesystem. Supranukleære stimuli, såsom frygt eller smerte, aktiverer det sympatiske og nedtrykker det parasympatiske nervesystem, hvilket fører til en udvidet pupil. Tværtimod skaber døsighed stigende miosis..

Manglen på respons på lys med et bevaret svar på korte afstande observeres ved

  • neurosyphilis (Argyll Robertson symptom),
  • læsioner i mellemhjernetaget (obstruktiv hydrocephalus, tumorer i pinealkirtler),
  • på grund af afvigende regenerering efter lammelse af oculomotorisk nerve (pseudosymptom Argyll Robertson)
  • med en tonisk reaktion fra eleven (Holmes-Adie syndrom).

Hvis øjenets evne til at opfatte lys er helt tabt, er der ingen direkte reaktion fra pupillen på lyset. I tilfælde af delvis beskadigelse af nethinden eller synsnerven vil pupillens direkte reaktion (ved belysning af den berørte side) være mindre end venlig (forårsaget af belysning af det andet øje). Denne relative defekt i det afledte pupillrespons kan detekteres ved skiftevis at belyse det ene eller det andet øje. Dette er et meget nyttigt tegn, nogle gange vidner det kun objektivt om retrobulbar neuritis og andre læsioner i synsnerven..

En lille forskel i pupildiameteren (op til 0,5 mm) er ret almindelig blandt raske mennesker (essentiel eller fysiologisk, anisocoria). I dette tilfælde skal elevernes relative asymmetri dog forblive konstant med ændringer i belysningen..

En stigning i anisocoria i skumringslys indikerer parese af muskelen, der udvider pupillen, som et resultat af beskadigelse af den sympatiske nerve.

Horners syndrom inkluderer ensidig miose, ptose og ansigtsanhidrose (sidstnævnte er ofte fraværende). I de fleste tilfælde er det en idiopatisk lidelse, men det kan være forårsaget af en stamme slagtilfælde, dissektion af halspulsåren eller en tumor, der komprimerer den sympatiske bagagerum.

En stigning i anisocoria i stærkt lys indikerer skade på de parasympatiske nerver og først og fremmest på de parasympatiske fibre i oculomotorisk nerve. Sidstnævnte kan udelukkes, hvis øjenbevægelser bevares fuldt ud, og ptose af idyplopi ikke observeres.

En skarp udvidelse af pupillen kan udvikle sig, når den ciliære knude, der er placeret i øjet, er beskadiget. Dette er normalt forbundet med infektioner (helvedesild, influenza), øjetraume (stump, gennemtrængende, kirurgisk) eller iskæmi (diabetes, kæmpe cellearteritis). Efter denervering af iris reagerer pupillens lukkemuskel dårligt på lys, men reaktionen på indkvartering forbliver ofte relativt intakt. Samtidig sænkes udvidelsen af ​​pupillen med objektets afstand - dette er den såkaldte toniske reaktion af pupillen.

I Holmes-Ady syndrom kombineres denne reaktion med en svækkelse eller fravær af senereflekser i benene. Det er en godartet tilstand, hovedsagelig observeret hos unge raske kvinder, og antages antydende om mild funktionsnedsættelse af autonom regulering..

Pupillære toniske reaktioner observeres også i Shay-Drager syndrom, segmenthypohidrose, diabetes mellitus og amyloidose. Nogle gange opdages det ved et uheld hos raske mennesker. For at bekræfte diagnosen injiceres et dråbe fortyndet (0,125%) pilocarpin i hvert øje. Pupillen af ​​det berørte øje indsnævres (fænomenet med øget følsomhed for denerverede strukturer), og den normale reagerer ikke.

Medicinsk mydriasis kan forekomme, når M-antikolinergika (atropindråber, scopolamin) ved en fejltagelse eller bevidst injiceres i øjet. I sådanne tilfælde forårsager pilocarpin ved normal koncentration (1%) ikke pupillær indsnævring..

Narkotiske analgetika (morfin, heroin) og M-cholinostimulanter (pilocarpin, demecarium og andre lægemidler ordineret til glaukom) forårsager pupillær indsnævring, M-antikolinergika (scopolamin) - dilatation.

Hvis eleverne skifter af ukendt årsag, er det nødvendigt med en spaltelampeundersøgelse for at udelukke

  • kirurgisk traume til iris,
  • skjult fremmedlegeme i øjet,
  • gennemtrængende sår i øjet,
  • intraokulær betændelse,
  • vedhæftninger af iris (synechiae),
  • vinkellukningsglaukom,
  • brud på pupillens lukkemuskel som et resultat af stump traume i øjet.

Elevens reaktion på lys

Direkte reaktion. Foreslå patienten at rette blikket mod en fjern genstand i et mørkt rum. Ret en lys lysstråle direkte ind i pupillen i tre sekunder og bemærk amplituden og indsnævringshastigheden for den oplyste pupil. Gør dette for hver elev dya eller tre gange for at beregne gennemsnittet..

Venligt svar. Nogle gange er det vigtigt at undersøge det venlige svar fra eleven, svaret fra en elev til belysning fra en anden. Venlig reaktionstest er ikke en rutinemæssig test; det er ikke let at identificere, da den venlige elev forbliver i mørket, når det andet øje lyser let. Hvis en elev konsekvent viser en svag eller træg direkte reaktion på lys, skal du kontrollere dens venlige respons (rette lyset til den anden elev, idet du observerer den første). Hvis en sådan pupils venlige reaktion er svag eller træg, indikerer dette en svimlende defekt, enten i de parasympatiske pupillokonstriktorveje eller i irisens lukkemuskel. I hvile er anisocoria, som er mere fremtrædende i stærkt lys, også til stede. Bare for at bemærke, at pupillresponsen på lys er "træg" er ikke nok til at skelne mellem efferente og afferente pupillomotoriske defekter..

  • En elev med en efferent defekt reagerer ikke korrekt på nogen afferent stimulus - direkte eller venlig belysning eller konvergens - indtil der forekommer afvigende regenerering af beskadigede axoner.
  • En pupil med beskadigelse af den afferente forbindelse af pupillrefleksen til lys (relativ afferent pupildefekt - OAPD) reagerer svagt kun på direkte stimulering med lys. Det bevarer evnen til at trække sig sammen normalt under indflydelse af andre stimuli såsom venlig belysning eller konvergens. Afferent defect (AFD) er ikke årsagen til anisocoria. sammenlign denne elevs direkte og venlige reaktion med lyset. Reaktionerne skal være ens, hvis de afferente funktioner i begge øjne bevares.

Relativ afferent pupildefekt (RAPD).

Diagnose af en relativ afferent pupildefekt (OAPD eller Markus Gunn-pupil) består i at undersøge pupillen, måle dens størrelse og form i diffust lys, observere pupillens sammentrækning, når øjet belyses med stærkt lys og derefter observere tilbagevenden af ​​pupilstørrelsen til den forrige, når lyset fjernes... I alle undersøgelser undersøges hvert øje separat. Færdighed i pulserende lystest er påkrævet. Begge elever skal trække sig lige sammen for lys og bevare denne sammentrækning, når lyskilden bevæger sig jævnt, men hurtigt fra det ene øje til det andet (svingende lommelygtest). Udvidelse af en elev, når lyset falder på det, indikerer en relativt afferent pupilfejl i det øje.

En relativt afferent pupildefekt kan diagnosticeres i tilfælde af en irisskade ved at observere den intakte pupil under en pulserende lystest. Denne manøvre kaldes en omvendt relativ afferent test af pupillefejl og er også afhængig af et venligt pupilrespons på lyset. Hvis den intakte pupil under testen paradoksalt udvides, når lyset rammer det skadede øje, kan en relativt afferent pupilfejl i det skadede øje diagnosticeres..

Relativt afferent pupildefekt rangeres normalt på en skala fra 1 til 4 med "1" for mild og "4" for svær. Skader på synsnerven, såsom tårer, transektioner, traumatiske blå mærker og store nethindeløsninger, normalt til stede med en udtalt relativt afferent pupildefekt. Patologiske processer som sphincterbrud og irisens rod såvel som lammelse af den tredje kranialnerv kan forårsage anisocoria eller uregelmæssigheder i pupillen, så det er bydende nødvendigt nøjagtigt at beskrive pupillens størrelse og form. Elevens "skarphed" er ofte forbundet med anterior gennemtrængende læsioner eller brud på sclera kompliceret ved indfangning af choroid (iris).

Tilstande, hvor der ikke observeres nogen relativ pupildefekt:

  • Brydningsfejl (selv ved høje grader)
  • Uklarhed af optiske medier (stærkt nok lys afslører fraværet af en relativ pupildefekt):
  • Katarakt (selvom linsen er helt uklar)
  • Hornhindear
  • Hyphema (blod i det forreste kammer)
  • Glaslegemeblødning
  • Tidligere okulær kirurgi (i fravær af komplikationer, tidligere sygdomme og i fravær af nyopkomne sygdomme)
  • Strabismus

Betingelser med svirende pupildefekt:

  • Lammelse af den tredje kraniale nerve
  • Adies elev
  • Horners syndrom
  • Moderat retinal patologi:
  • Moderat baggrund diabetisk retinopati
  • Central serøs chorioretinopati
  • Ikke-iskæmisk retinal veneokklusion
  • Moderat makuladegeneration
  • Betingelser, der normalt er bilaterale og symmetriske, ledsages ikke af en relativ afferent pupildefekt:
  • Bilateral retinitis pigmentosa
  • Bilaterale metaboliske eller ernæringsmæssige neuroopticopathies
  • Slagtilfælde ledsages normalt ikke af en relativ afferent pupilfejl

Pupillære reaktioner

Indhold:

Beskrivelse

Elevstørrelse bestemmes af balancen mellem lukkemuskel og irisdiktator, balancen mellem det sympatiske og parasympatiske nervesystem. Fibre i det sympatiske nervesystem innerverer iris-dilatatoren. Fra den sympatiske plexus i den indre halspulsåren trænger fibrene ind i kredsløbet gennem den overlegne orbitalfissur og, som en del af de lange ciliære arterier, innerverer irisdilatatoren. I større grad understøttes pupillens størrelse af det parasympatiske nervesystem, som innerverer iris lukkemuskel. Det er den parasympatiske innervation, der understøtter pupillresponsen på lys. Efferent pupilfibre i oculomotorisk nerve kommer ind i kredsløbet og nærmer sig ciliary ganglion. Postsynaptiske parasymnatiske fibre inden for de korte ciliære nerver nærmer sig sphincter af pupillen.

Elevens størrelse er normal ifølge forskellige forfattere fra 2,5 til 5,0 mm, 3,5 til 6,0 mm. Det er muligt, at sådanne udsving ikke kun skyldes forsøgspersonernes alder, men også forskningsmetoden. En smallere elev er iboende hos nyfødte og ældre. I nærsynethed har øjne med en lys iris bredere pupiller. I 25% af tilfældene i den generelle befolkning findes anisocoria - forskellen i diameteren på pupillerne i det ene og det andet øje; dog må forskellen i diameter ikke overstige 1 mm. Anisocoria over 1 mm betragtes som patologisk. Da den parasympatiske innervering af pupillerne fra Edinger Westphal-kernen er bilateral, vurderes det direkte og venlige respons på lys..

Elevens direkte reaktion på lys er på siden af ​​det oplyste øje, den venlige reaktion på lys er reaktionen på det andet øje. Ud over elevens respons på lys vurderes konvergensresponsen..

↑ RATIONALE

Elevens størrelse, dens reaktion på lys og konvergens afspejler tilstanden af ​​dens sympatiske og parasympatiske innervation, tilstanden af ​​den oculomotoriske nerve og tjener som en vigtig indikator for hjernestammens funktionelle aktivitet, retikulær dannelse.

↑ INDIKATIONER

Til diagnose af hjernetumor, hydrocephalus, traumatisk hjerneskade, hjerneaneurisme, inflammatoriske processer i hjernen og dens membraner, syfilis i centralnervesystemet, traumer og volumetriske formationer af kredsløbet, nakkeskade og konsekvenserne af tidligere halspulsangiografi, tumorer i lungens spids.

↑ METODE

Evaluer tilstanden af ​​pupillerne i begge øjne samtidigt under diffus belysning, og ret lyset parallelt med patientens ansigt. I dette tilfælde skal patienten se på afstanden. En sådan belysning bidrager ikke kun til vurderingen af ​​pupillen, dens diameter, form, men også til identifikationen af ​​anisocoria. Elevstørrelse måles ved hjælp af en pupillometrisk eller millimeter lineal. I gennemsnit er det 2,5-4,5 mm. Forskellen i størrelsen af ​​pupillen på det ene og det andet øje på mere end 0,9-1,0 mm betragtes som patologisk anisocoria. For at studere pupillresponsen på lys, hvilket bedst gøres i et mørkt eller svagt rum, belyses hvert øje skiftevis med en lyskilde (lommelygte, håndholdt oftalmoskop). Bestem hastigheden og amplituden for det direkte (på det oplyste øje) og det venlige (på det andet øje) pupilsvar.

Normalt er en direkte reaktion på lys den samme eller noget mere livlig end en venlig. For at vurdere pupillresponset på lys anvendes fire karakterer ofte: levende, tilfredsstillende, sløv og intet svar..

Ud over reaktionen på lys vurderes elevens reaktion på konvergenshandlingen (eller, som de siger i fremmed litteratur, på tæt afstand). Normalt indsnævres pupillerne, når øjenkuglerne bringes til konvergens.

Ved vurdering af pupiller, pupillrespons på lys og konvergens, er det nødvendigt at udelukke patologi fra iris og pupillmargin. Til dette formål vises biomikroskopi af det forreste segment af øjet..

↑ FORTOLKNING

Ensidig mydriasis med pupillfleksion til lys (et symptom på clivus-margenen) er et tegn på beskadigelse af oculomotorisk nerve. I mangel af oculomotoriske lidelser påvirkes hovedsageligt pupillomotoriske fibre på niveauet af hjernestammen (nerverod) eller nervestammen ved punktet for dens udgang fra hjernestammen. Denne symptomatologi kan indikere dannelsen af ​​et hæmatom på siden af ​​læsionen eller et stigende hjerneødem eller være et tegn på en forvridning af hjernen i en anden etiologi..

Mydriasis med en krænkelse af en direkte og venlig reaktion på lys i kombination med en begrænsning eller manglende mobilitet af øjeæblet op, ned, indikerer indadtil en læsion af roden eller stammen af ​​oculomotorisk nerve (n. Oculomotorius - III kranialnerv). På grund af begrænsningen af ​​øjeæblets mobilitet indad udvikler lammende divergerende strabismus. Ud over oculomotoriske lidelser observeres delvis (semi-ptosis) eller fuldstændig ptosis i det øvre øjenlåg.

Skader på synsnerven i enhver etiologi med udviklingen af ​​synshandicap fra et let fald i synsstyrken til amaurose kan også være årsagen til ensidig mydriasis med manifestationen af ​​Marcus Huns symptom (afferent pupilfejl). Samtidig er anisocoria, i modsætning til tilfælde af skade på oculomotorisk nerve, mild, mydriasis på siden af ​​læsionen er fra lille til moderat. I sådanne tilfælde er det vigtigt ikke kun at evaluere pupillens direkte reaktion på lyset på siden af ​​mydriasis, som afhængigt af graden af ​​beskadigelse af synsnerven reduceres fra tilfredsstillende til dets fravær, men også den venlige reaktion hos eleven til at lyse både på siden af ​​mydriasis og på det andet øje. I tilfælde af mydriasis forårsaget af en læsion i pupillens lukkemuskel bevares den direkte og venlige reaktion fra pupillen i det andet øje, mens hos en patient med en afferent pupilladefekt (Marcus-Hunn-symptom) bevares den venlige reaktion fra pupillen på siden af ​​mydriasis, hvis den venlige reaktion fra det andet øje forstyrres..

Tonic pupil (Adies pupil) - en bred pupil i det ene øje med en træg sektor eller næsten fraværende reaktion på lys og en mere intakt reaktion på konvergens. Det antages, at den toniske pupil udvikler sig som et resultat af beskadigelse af ciliary ganglion og / eller postganglioniske parasympatiske fibre.

Adies syndrom - pupille areflexia på baggrund af dets mydriasis. Det udvikler sig hos raske mennesker, forekommer oftere hos kvinder i alderen 20-50 år. I 80% af tilfældene er den ensidig og kan ledsages af klager over fotofobi. Patienten ser godt både langt og nært, men tilpasningshandlingen sænkes. Over tid kontraherer eleven spontant, og indkvartering forbedres..

Bilateral mydriasis uden pupillær reaktion på lys opstår med beskadigelse af både optiske nerver og bilateral amaurose med bilateral skade på de oculomotoriske nerver (på niveauet af hjernestammen - beskadigelse af kernen, roden eller stammen af ​​den oculomotoriske nerve ved hjernens bund).

Overtrædelse af reaktionen (direkte og venlig) af pupillen til lys i begge øjne, op til dens fravær med en normal pupildiameter, opstår, når den prektektale zone er beskadiget, hvilket observeres i hydrocephalus, tumorer i tredje ventrikel og mellemhjerne. Inaktivering af det parasympatiske system som et resultat af for eksempel utilstrækkelig cerebrovaskulær perfusion, som er mulig på grund af sekundær hypotension med blodtab, kan også føre til bilateral mydriasis.

Ensidig miosis indikerer forekomsten af ​​parasympatisk innervation over sympatisk. Normalt kommer ensidig miosis fra Horners syndrom. Ud over miosis udvikler dette syndrom ptose og enophthalmos (som et resultat af et fald i innerveringen af ​​Müllers muskel), en lille irritation af bindehinden. Elevens reaktion på lys forbliver næsten uændret.

Bilateral miosis, som praktisk talt ikke udvider sig ved instillation af mydriatics med en træg reaktion på lys og normal til konvergens - en manifestation af Argyll Robertsons syndrom, anerkendes som patognomonisk for syfilitiske læsioner i centralnervesystemet.

Bilateral miosis med et bevaret respons på lys indikerer beskadigelse af hjernestammen og kan være resultatet af strukturel eller fysiologisk inaktivering af den sympatiske vej, der falder ned fra hypothalamus gennem retikulær dannelse. Derudover kan bilateral miose antyde metabolisk encefalopati eller stofbrug.

↑ DIFFERENTIEL DIAGNOSTIK

Afferent pupildefekt (Marcus-Gunn pupil) er karakteriseret ved ensidig mydriasis, nedsat direkte respons på lys på den berørte side og nedsat venligt respons på lys i det andet øje. Mydriasis, som en manifestation af læsioner i oculomotorisk nerve, kombineres normalt med nedsat mobilitet i øjet op, ned og indad samt varierende grader af semi-toisis eller ptosis i det øvre øjenlåg. Nederlaget for kun pupillomotoriske fibre i oculomotorisk nerve manifesteres ved ensidig mydriasis med en nedsat direkte og venlig reaktion på lys i det berørte øje og normal fotoreaktion i det andet øje. Når strukturen i midthjernen er beskadiget, nedsættes pupillreaktionen på lys symmetrisk i begge øjne. I dette tilfælde ændres pupildiameteren oftest ikke, og den pupillestrammende reaktion på konvergens (lys-nær dissociation) forbliver.

Den toniske pupil (Adie'spupil), ud over ensidig mydriasis, er kendetegnet ved et tragt sektorrespons på lys (direkte og venligt), som er bedre bestemt, når man undersøger med en spaltelampe, og et relativt intakt pupillrespons på konvergens. Det skal dog huskes, at mydriasis og nedsat pupillfotoreaktion kan være forårsaget af beskadigelse af sphincter af pupillen og patologi i iris.

Et særpræg ved ensidig miosis i Horners syndrom sammenlignet med miosis i iritis er bevarelsen af ​​fotoreaktionen og kombinationen af ​​miosis med delvis ptose og enophthalmos..

Farmakologiske tests (for pilocarpin, kokain) spiller en bestemt rolle i differentieret diagnose..

Konsultation med en neurolog, neurokirurg, CT og / eller MR i hjernen anbefales (hvis angivet).

Tilfredsstillende pupillfejl

Tilfredsstillende pupillfejl. Relativ afferent pupilladefekt (RAPD) er en følsom indikator for ensidig eller asymmetrisk beskadigelse af den afferente forbindelse af pupillrefleksen til lys. Påvisning af OAPD kræver yderligere undersøgelse. Generelt korrelerer værdien af ​​AAPP (asymmetri af afferente pupillimpulser) med asymmetrien af ​​synsfeltdefekter. Desuden varierer værdien af ​​OAPP afhængigt af lokaliseringen af ​​fokus inden for den afferente forbindelse af pupillrefleksen til lyset. En skade på øjet og nethinden

1. Store, ensidige retinale læsioner (fx retinal løsrivelse eller okklusion af den centrale retinal arterie) forårsager åbenlys ADAP. Synsskarphed er normalt nedsat. En grundig udvidet oftalmoskopisk undersøgelse giver normalt tilstrækkelig information til diagnosen, hvorfor konsultation med en øjenlæge er vigtig.
2. Grå stær, uklarhed på hornhinden og skader på glaslegemet er ikke årsagerne til AAD, selv med et markant fald i synsstyrken.

Den optiske nerve. Skader på synsnerven forårsager næsten altid TAPD. Tab af synsstyrke kan være moderat eller svær, men perimetri afslører næsten altid synsfeltsdefekter. Den optiske disk kan være normal, eller der er defineret alvorligt akut ødem, men senere udvikler diskblekhed. Læsioner i synsnerven observeres i neuritis, iskæmisk neuropati, arvelig neuropati, kompressionsskader, forgiftning, traumer og cellulær infiltration (betændelse) (se kap.10).
1. De største afferente defekter observeres i forbindelse med ensidige forstyrrelser i synsnerven.
2. I resultatet af optisk neuritis kan bleghed i optisk disk og OAPD udvikle sig på trods af gendannelse af normal synsstyrke og normalisering af synsfelter..
3. Med bilateral beskadigelse af synsnerven er lidelserne sjældent helt symmetriske. Derfor opdages OAPD på siden med stor skade. Omhyggelig © observation.

Visuel crossover

1. Kompressionsskader på chiasmen kan forårsage asymmetrisk synstab og som følge heraf OAPD. Funktionelt scotoma er normalt til stede.
2. Symmetrisk bitemporal hemianopsi ledsages ikke af OAPD, fordi beskadigelse af syns- og pupilveje er symmetrisk.

Den optiske kanal indeholder lidt mere krydsede fibre end ikke krydsede fibre. En isoleret læsion i den optiske kanal forårsager en lille TAP i det kontraaterale øje. Komplet homonym hemianopsi med en afferent defekt i øjet med tab af det tidsmæssige synsfelt bør betragtes som bevis for, at årsagen til synsforstyrrelser er beskadigelse af den optiske kanal..

Præfektal kerne

1. Den prektektale kerne i den dorsale midthjerne er den sidste synaptiske forbindelse af pupilfibrene, der kommer fra den optiske kanal gennem håndtaget på den øverste høje. De optiske fibre adskilles fra pupillæren og følger kernerne i det laterale genikulatlegeme. Derfor kan beskadigelse af den dorsale mellemhjerne forårsage en lille kontralateral TAPD uden synsforstyrrelser..
2. DPA associeret med læsioner i den optiske kanal eller mellemhjerne er normalt lille og ret sjælden..

Tilfredsstillende pupildefekt.

Den differentielle diagnose af anisocoria inkluderer enten en strukturel (mekanisk) defekt i irisens muskler eller en defekt i pupillens efferente (parasympatiske eller sympatiske) nerver. Fysiologisk aniso-coria og farmakologisk manipulation af pupillen er to ikke-patologiske tilstande, der altid skal overvejes i den differentielle diagnose. A. Anatomisk skade på iris: "oftalmisk" anisocoria. Iris indeholder to muskler, der bestemmer størrelsen på pupillen: og dens form: cirkulær - lukkemusklen og radial - dilatatoren. Derfor kan strukturelle defekter i iris ændre størrelsen og formen på pupillen såvel som pupillresponserne, selvom de neurale afferente og efferente veje er intakte. Hvis der er mistanke om mekanisk skade på iris, skal patienten henvises til en øjenlæge for at undgå unødvendige yderligere undersøgelser.
1. Anamnese. Spørg patienten om en tidligere øjeninfektion, betændelse, traume eller øjenoperation. Rådfør dig med den behandlende øjenlæge.
2. Objektiv undersøgelse. Nogle irisdefekter - for eksempel coloboma, iridektomi - identificeres let visuelt, mens andre (vedhæftninger og små lukkemusklæder) kræver spaltelampe biomikroskopi. Afsløret uregelmæssighed i pupillemargenen, usædvanlige ændringer i pupilformen, forskelle i irisens farve er tegn på mulig skade på iris. I tilfælde af øjenskade kan der findes partikler af irispigmentet på linsen.

Anatomisk intakt iris.

1. Fysiologisk anisocoria
Denne lidelse blev tidligere kaldt godartet eller essentiel anisocoria, men er nu kendt som simpel central anisocoria..
Udbredelse. Ca. 20% af den sunde befolkning har forskel på pupiller (0,4 mm eller mere) i svag belysning.

Kliniske egenskaber
- Fysiologisk anisocoria betragtes normalt som forskelle i pupildiameteren fra 0,4 til 1,0 mm.
- Fysiologisk anisocoria er noget mere udtalt i mørke end i stærkt lys. Patienter bemærker ofte "forsvinden" af anisocoria i sollys.
- Fysiologisk anisokoria kan variere i amplitude (selv inden for få minutter).
- Fysiologisk anisocoria kan endda "vende": pupillens diameter kan være stor, først på den ene side og senere på den anden.
- Pupillær indsnævring af lys og anden stimulering ændres ikke i begge øjne.
- Elevudvidelse i mørke er ikke nedsat.

Undersøgelsen er ikke ordineret. Fysiologisk anisocoria forveksles undertiden med pupillen i Horners syndrom, da anisocoria under begge forhold stiger i mørke. Derfor er det nødvendigt at lede bestræbelserne på at identificere andre kliniske tegn på skade på den sympatiske innervering af øjet..

2. Neurologisk anisocoria. På grund af den store diskussion af neurologisk anisocoria er der afsat et særskilt afsnit IV nedenfor. Diskussionen henviser til de tilfælde, hvor iris er intakt, og fysiologisk anisocoria er udelukket. Det foreslås også, at bestemmelserne i afsnit IV ikke finder anvendelse på tilfælde af bilaterale eller blandede sympatiske eller parasympatiske pupillelidelser..

Ændringer i pupildiameter

En kombination af en afferent pupildefekt (AFD) med anisocoria indikerer to separate læsioner (dvs. ADP alene forårsager ikke anisocoria).

1. fysiologisk anisocoria: forskellen i størrelsen på pupillerne er ≈ 20% af befolkningen (oftere hos personer med en lys iris)

2.Horners syndrom: en krænkelse af den sympatiske innervering af muskelen, der udvider pupillen

3. Adies pupil (såkaldt tonic pupil)

4. lammelse af den tredje nerve

A. neuropati i oculomotorisk nerve ("perifer" neuropati i tredje nerve): involverer normalt ikke pupillen. Etiologi: diabetes mellitus (forsvinder normalt inden for weeks 8 uger), alkoholforbrug osv.)

B. kompression: herunder følgende mulige årsager (tendens til involvering elev):

en. AAA: den mest almindelige lokalisering af AA, der forårsager disse ændringer

b. OA gafler: forårsager undertiden kompression af bagsiden af ​​3. nerve

2. tidsimplantation

5. lokal øjenskade: den såkaldte. traumatisk iridoplegi kan forekomme isoleret (kan føre til traumatisk mydriasis eller miosis)

6. farmakologisk elev

7. dissociation mellem reaktioner på lys og konvergens

A. Argill Robertsons elev: den klassiske beskrivelse i syfilis

B. Parino syndrom: læsion i den bageste midthjerne

C. neuropati i oculomotorisk nerve (forårsager normalt en tonic pupil, som med kompression af oculomotorisk nerve): diabetes mellitus, alkohol

8. protetisk øje (kunstigt øje)

Marcus Gunn's elev

Dr. navne: afferent pupildefekt, amaurotisk pupil. En venlig reaktion er stærkere end en direkte. I modsætning til nogle selvstudier, amaurotisk elev Ø ikke mere, end det modsatte. Tilstedeværelsen af ​​en venlig reaktion er et tegn på sikkerheden af ​​oculomotorisk nerve (parasympatisk innervation) på siden af ​​den nedsatte direkte reaktion. Best bestemmes ved hjælp af en test med skiftende lommelygtebelysning.

Nederlaget er på siden af ​​den nedsatte direkte reaktion, anterior til chiasmen:

1. eller i nethinden (fx nethindeløsning eller infarkt, fx som et resultat af emboli)

2.eller i synsnerven

Optisk neuritis (kaldet retrobulbar neuritis): almindelig i MS, men kan også forekomme efter vaccinationer eller virusinfektioner, normalt med gradvis forbedring

4. Skader på synsnerven: indirekte eller direkte

Adies pupil (tonic pupil)

Lammelse af iris med en udvidet pupil som et resultat af en krænkelse af postganglionisk parasympatisk innervation. Det menes at være forårsaget af en virusinfektion i området af ciliary ganglion. Når det kombineres med tabet af alle senereflekser (og ikke kun knæet, som angivet i nogle manualer), kaldes det Holmes-Adie. Det er typisk at finde det hos tyveårige og.

Undersøgelse af spaltelampe viser, at nogle dele af iris trækker sig sammen, mens andre ikke gør det.

Hos disse patienter er der en dissociation af reaktioner på lys og konvergens: Når du kontrollerer reaktionen for konvergens, skal du vente et par sekunder. Med en Adie-pupil forårsager instillation af fortyndet pilocarpin (0,1-0,125% opløsning), et parasympatomimetisk, pupillær indsnævring (miosis) sandsynligvis som et resultat af øget følsomhed forårsaget af denervering (den normale pupil svarer kun på 1% pilocarpin).

Farmakologisk elev

Kommer efter udnævnelsen af ​​mydriatiske agenter. Nogle gange kan det være "hemmeligt", for eksempel når andre personer, der er involveret i behandlingsprocessen, ikke blev informeret om brugen af ​​et sådant lægemiddel, eller når et lægemiddel, for eksempel scopolamin, ved et uheld kom ind i øjet på en person fra det medicinske personale... Kan forårsage samtidig H / B, og hvis det ikke vides, at mydriasis er forårsaget af et lægemiddel, kan det fejlagtigt fortolkes som en trussel mod en stigning i størrelsen på AA ZA.

Farmakologisk udvidet pupil er meget bred (7-8 mm), hvilket normalt overstiger mydriasis forårsaget af kompression af den tredje nerve (5-6 mm).

Taktik: Patienten kan indlægges til observation i løbet af dagen, eleven skal normaliseres. Til differentiel diagnose med en læsion af III-nerven kan 1% opløsning af pilocarpin (parasympatomimetisk) indgives i begge øjne (til sammenligning): den farmakologiske elev trækker sig ikke sammen, mens den er på den sunde side, såvel som i tilfælde af pupildilatation forårsaget af lammelse III nerve, pupil indsnævring forekommer.

Elev

Hvad er eleven?

Pupillen er et cirkulært hul i midten af ​​øjeniris. På grund af evnen til at ændre diameteren regulerer pupillen strømmen af ​​lysstråler, der kommer ind i øjet og falder på nethinden. På grund af arbejdet i pupillens muskler: lukkemusklen, hvis spænding fører til sammentrækning af pupillen og dilatatoren, som fører til dens ekspansion under sammentrækning, kontrolleres graden af ​​belysning af nethinden.

Princippet for denne operation svarer til kameraets blænde: i stærkt lys og stærk belysning aftager blændens diameter, hvilket resulterer i et klarere billede ved at afskære blændende lysstråler. I svagt lys kræves der på den anden side blændeudvidelse. Faktisk kaldes denne pupils funktion membran. Det er denne funktion, der leveres af pupillrefleksen..

Refleksen opstår, når belysningen af ​​nethinden skifter, nemlig stængerne og keglerne og transmitterer information videre til nervecentrene: centrum for den parasympatiske deling af det autonome nervesystem for pupillens lukkemuskel og den sympatiske deling for dilatatoren. Således sker reguleringen af ​​pupillernes størrelse ubevidst afhængigt af graden af ​​ekstern belysning..

Hvordan pupilrefleksen fungerer?

Hver refleks har to veje: den første er følsom, hvorigennem information om en eller anden effekt overføres til nervecentrene, og den anden er motor, som transmitterer impulser fra nervecentre til væv, på grund af hvilken en bestemt reaktion opstår som reaktion på påvirkningen.

Under belysning forekommer sammentrækning af pupillen i det undersøgte øje såvel som i det parrede øje, men i mindre grad. Sammentrækning af pupillen sikrer, at det blændende lys, der kommer ind i øjet, er begrænset, hvilket betyder bedre syn.

Elevenes reaktion på lys kan være direkte, hvis det undersøgte øje er direkte belyst eller venligt, hvilket observeres i det parrede øje uden dets belysning. Elevenes venlige reaktion på lys forklares med den delvise krydsning af nervefibrene i pupillrefleksen i chiasmområdet.

Ud over reaktionen på lys er det også muligt at ændre størrelsen på pupillerne under konvergens, det vil sige spændingen i de indre rectus muskler i øjet eller indkvartering, det vil sige spændingen i den ciliære muskel, som observeres, når fikseringspunktet skifter fra et fjerntliggende objekt til et tæt. Begge disse pupillreflekser stammer fra spændingen hos de såkaldte proprioceptorer i de tilsvarende muskler og tilvejebringes i sidste ende af fibre, der kommer ind i øjeæblet fra oculomotorisk nerve.

Stærk følelsesmæssig spænding, frygt, smerte forårsager også en ændring i pupillenes størrelse - deres udvidelse. Sammentrækning af pupillerne observeres med irritation af trigeminusnerven, nedsat ophidselse. Sammentrækning og udvidelse af pupillerne opstår også på grund af brugen af ​​medikamenter, der direkte påvirker receptorer i pupillens muskler.